Ten boom będzie kontrolowany

Jeśli zadowala nas wzrost z jednego procenta posiadaczy dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych do prognozowanych przez ekspertów 10% - szczególnie, jeśli liczy się od tak niskiej podstawy - to możemy mówić o czekającym nas boomie w tym sektorze. Zapewne spory udział z tym dziesięcioprocentowym wzroście będą stanowić ubezpieczenia pracownicze, tak jak to miało miejsce w przypadku abonamentów.

- Jednak wbrew temu, co twierdzą niektórzy politycy, komercyjne ubezpieczenia zdrowotne to nie jest alternatywa dla niewydolnego systemu publicznej opieki zdrowotnej - uważa dr Jan Bogutyn, prezes TUiR Cigna Stu. - Oferta ubezpieczycieli powinna być skierowana do maksimum 10-procentowej, najbardziej zamożnej części naszego społeczeństwa.

Co mamy

- Firmy ubezpieczeniowe w zasadzie sprzedają teraz pakiety ubezpieczeniowe odrębne - niezależne od całego systemu powszechnego ubezpieczenia - które bazują na pełnej niezależności od NFZ i publicznego finansowania służby zdrowia - mówi Paweł Chodyniak, analityk ekonomiczny spółki Zdrowie z Kwidzyna. Jest to klasyczne ubezpieczenie alternatywne, które zapewnia tę samą usługę, co publiczna opieka, tyle że u prywatnego świadczeniodawcy, który ma kontrakt z firmą ubezpieczeniową.

- Znakomita większość pakietów abonamentowych to po prostu nakładka na NFZ. Abonamenty sprzedają obietnicę lepszej jakości, więc to, za co płacimy w ramach pakietu, czasem nawet z leczeniem szpitalnym, to lepsza obsługa albo po prostu sprawniejsza organizacja - zaznacza Marcin Broda, analityk rynku ubezpieczeń i redaktor naczelny "Miesięcznika Ubezpieczeniowego". - Pacjent właściwie nie jest w stanie ocenić jakości usługi medycznej, on zwraca uwagę na sprawy drugorzędne, jak lepszy wystrój i miła obsługa.

A przede wszystkim jednak pacjent liczy na uniknięcie problemów z dostępem do lekarza. Tym bardziej że większość abonamentów kupuje dla swoich pracowników pracodawca, któremu chodzi m.in. o jak najkrótszą absencję zatrudnionych.

Czasami to zróżnicowanie w dostępie do usług medycznych przybiera taki kształt, jak w jednej z komercyjnych placówek, świadczącej usługi również w ramach umowy z NFZ. Ubezpieczyciel wymagał wykonania dla swoich klientów osobnego wejścia. Przychodnia musiała w tej sytuacji udawać, że świadczy dla nich inne usługi...

Czego nam brakuje

- W tej chwili w ogóle nie mamy ubezpieczeń komercyjnych dodatkowych - twierdzi Paweł Chodyniak, którego zdaniem takich ubezpieczeń nie będzie, dopóki nie zacznie funkcjonować koszyk świadczeń gwarantowanych, a ponadto możliwość współpłacenia. W tym koszyku musiałby być zapis, co NFZ gwarantuje każdemu pacjentowi w całości w ramach składki oraz jakie świadczenia i w jakiej wysokości objęte zostaną częściową dopłatą.

Wtedy gra rynkowa toczyłaby się o współpłacenie za świadczenia zawarte w koszyku gwarantowanym i odpłatności za świadczenia, które znalazły się poza koszykiem. Może to być drobna dopłata ponoszona przez pacjenta samodzielnie lub dodatkowe ubezpieczenie się od takich wydatków, jeżeli pacjent stwierdzi, że wykupienie polisy jest bardziej uzasadnione ekonomicznie.

- Tak więc to ubezpieczenia są pochodną współpłacenia, a nie odwrotnie - mówi Adam Kozierkiewicz, wykładowca CM UJ, ekspert rynku medycznego. - W pierwszej kolejności jest współpłacenie, w jakiejkolwiek formie, a później dopiero ubezpieczenie dodatkowe, pokrywające koszt dopłaty.

Nie mówimy tu oczywiście o bardzo wąskiej grupie osób, które stać na wykupienie sobie polisy oferującej leczenie w zupełnym oderwaniu od systemu publicznego, bo wtedy nawet koszyk nie ma najmniejszego znaczenia.

Przykład znad Sekwany

System dobrowolnego ubezpieczenia komercyjnego jest powszechny we Francji, gdzie korzysta z niego 95% obywateli. Obowiązuje zasada zwrotu 75% kosztów poniesionych za usługę medyczną. 25% pacjent pokrywa z własnej kieszeni. Albo płaci je samodzielnie, albo robi to za niego firma ubezpieczeniowa (choć nie dotyczy to wszystkich usług).

Tu sięgamy sedna sprawy - dlaczego te ubezpieczenia cieszą się takim zainteresowaniem? Aby pacjenci chcieli się dobrowolnie ubezpieczać, muszą poczuć się zagrożeni wysoką ceną usługi medycznej, nie do udźwignięcia bez takiego właśnie ubezpieczenia. - Przecież nikt przy zdrowych zmysłach nie kupi polisy ubezpieczeniowej, jeśli nie ma wysokiego ryzyka - mówi Katarzyna Tymowska, ekspert ekonomiki zdrowia, twierdząc, że popyt na polisy dobrowolnych ubezpieczeń zwiększyłby się wraz ze wzrostem ryzyka ponoszenia kosztów leczenia opłacanych z własnych dochodów.

Taki popyt mógłby ukształtować się automatycznie wraz z pojawieniem się koszyka, który wprowadzałby ryzyko ponoszenia kosztów świadczeń, zarówno tych prostych, ale przede wszystkim skomplikowanych, drogich zabiegów szpitalnych.

Efekt współpłacenia

Jednym z najczęściej ostatnio pojawiających się postulatów jest wprowadzenie dopłat pacjentów do świadczenia. - Współpłacenie przez pacjenta to droga do częściowego odciążenia płatnika publicznego - mówi Jeremi Mordasewicz z Polskiej Konfederacji Pracodawców Prywatnych Lewiatan. - To może jednocześnie nauczyć ludzi korzystających z usług zdrowotnych do kontrolowania jakości usług. Nawet gdy człowiek płaci niewielką kwotę, zastanawia się, czy to, co dostaje w zamian, jest odpowiedniej jakości. Kiedy coś jest za darmo, człowiek tego nie szanuje.

Z dziennikarskiego obowiązku dołączmy tu równie często podnoszony argument o ukróceniu hazardu moralnego, tzn. nadużywania przez pacjentów prawa do korzystania z opieki medycznej refundowanej przez publicznego płatnika. Zdaniem Pawła Chodyniaka, współpłacenie wprowadza zróżnicowanie opieki: - Osoby, które chciałyby mieć świadczenia lepszej jakości i o wyższym standardzie, płacą, by tę jakość uzyskać. Dzięki temu pacjenci mogą zostać zachęceni do korzystania z usług placówek komercyjnych. Niektórzy świadczeniodawcy na rynku medycznym nie próbują nawet zawierać umowy z NFZ, bo jego stawki Funduszu są dla nich za niskie - twierdzi nasz rozmówca.

- Brak takich możliwości najbardziej jest widoczny w usługach szpitalnych. W tej chwili jest za mały popyt na leczenie szpitalne prywatne, bo kwota rynkowa za usługę jest zbyt wysoka. Firma, chcąc świadczyć swoje usługi dla pacjentów ubezpieczonych w NFZ, musiałaby pobierać od nich odpowiednią dodatkową opłatę, którą może pokryć ubezpieczenie.

Prawdziwe ubezpieczenie

Skoro już mowa o ubezpieczeniach leczenia szpitalnego; padają zarzuty, że nasz rynek nie oferuje jeszcze "prawdziwych" ubezpieczeń. Po części dzieje się tak z powodu nie do końca wykształconego popytu. - Ludzie przywykli do myślenia, że w Polsce jest tzw. bezpłatna służba zdrowia, i że za składkę wszystko wszystkim się należy - mówi prezes Bogutyn. - A w razie problemu i tak jakoś to będzie...

Marcin Broda przywołuje przykład próby wprowadzenia pilotażowego ubezpieczenia przez jedną z firm. Był to niedrogi produkt, dobrze oceniony przez klientów, którzy dostawali go przez dwa miesiące gratis, potem już mieli za niego płacić. Po dwóch miesiącach część zrezygnowała od razu, reszta zaczęła się wycofywać, gdy nadszedł moment płacenia.

Dowodzi to, jak ostrożnie należy podchodzić do wyników sondaży lub jak ważny jest sposób formułowania pytania. Kiedy pytamy o deklaracje, prawie wszyscy są za; gorzej, gdy nadchodzi moment przejścia od słów do czynów. Również zamiast pytać o gotowość do współpłacenia za wybrane usługi medyczne, lepiej spytać, czy ankietowany jest w stanie dopłacić za podniesienie jakości świadczeń i jaka to może być kwota.

Niektórzy umniejszają rolę produktów dominujących obecnie na rynku prywatnych ubezpieczeń. - Czy ubezpieczenie, które obejmuje swoim zakresem podstawową opiekę i dostęp do specjalisty, jest ubezpieczeniem, czy raczej abonamentem, karnetem - jak do siłowni czy na basen? - pyta Chodyniak. Jego zdaniem, nie można utożsamiać obecnych produktów w cenie już od 10 zł z ubezpieczeniem, które powinno obejmować też leczenie szpitalne, gdzie składka, która odzwierciedla ryzyko zaistnienia zdarzenia, też musi być odpowiednio droższa.

Klęska urodzaju

Nie oznacza to jednak, że firmy ubezpieczeniowe nie mają dobrych produktów lub nie mogą ich wprowadzić. Produkt musi być przede wszystkim dostosowany do rynku. A jak się okazuje, jest problem z brakiem pełnej gamy usług (w tym szpitalnych) na odpowiednim poziomie dla klienta, który dodatkowo płaci.

- Żeby było prawdziwe ubezpieczenie, to musi być nie tylko prawdziwy produkt, ale i prawdziwa usługa - podkreśla Robert Gwiazdowski, ekspert Centrum im. Smitha i członek Rady Nadzorczej ZUS. - Obecnie mamy za mało rywalizujących ze sobą ośrodków klinicznych, które są w stanie na prywatnych, komercyjnych warunkach zaoferować dobrą usługę w zamian za tę polisę. To jest też uwaga pod adresem podmiotów prywatnych.

- Nawet jeżeli ubezpieczyciel ma dużą grupę klientów, którym może sprzedać swoje ubezpieczenie zdrowotne, to ma świadomość, że nie jest w stanie zagwarantować tej opieki - twierdzi Broda. - Poziom usług ambulatoryjnych jest w miarę dobry, choć już kliniki abonamentowe zaczynają mieć problemy z kolejkami i pewnego rodzaju klęską urodzaju. Na pewno nie są jeszcze w stanie zapewnić odpowiedniej opieki szpitalnej na poziomie i w standardzie oczekiwanym przez właścicieli polis. Żaden rozsądny ubezpieczyciel nie wpuści w tym momencie swoich klientów w przysłowiowy "kanał". W tej chwili mamy zaledwie jeden pełnoprofilowy szpital prywatny w Polsce - w Gdańsku, a nie jest to niestety Warszawa - teren najbardziej interesujący dla komercyjnych ubezpieczeń.

Zarzuty pod adresem firm abonamentowych padają również ze strony towarzystw ubezpieczeniowych, dla których abonamenty to podróbka polisy, przez co stracili już kilka milionów klientów. Chociaż - jak zwraca uwagę Katarzyna Tymowska - abonamenty nie mogą być podróbką, bo w ogóle nie są produktem ubezpieczeniowym; abonamentu nie sprzedaje firma ubezpieczeniowa, nie ma tam kalkulacji ryzyk i reasekuracji firmy na rynkach ubezpieczeniowych. Poza tym, kiedy abonamenty wprowadzano na rynek, żadna firma ubezpieczeniowa nie oferowała jeszcze polis.

Konkurencja dla NFZ

Urynkowienie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ma, zdaniem naszego rozmówcy, wprowadzić element konkurencji. - Urynkowienie, moim zdaniem, to dopuszczenie do sprzedawania ubezpieczeń zdrowotnych innych podmiotów oprócz NFZ, ale w ramach tej podstawowej, obowiązkowej składki zdrowotnej - mówi Chodyniak. - W tej chwili nie mamy możliwości wyboru innej firmy zakupującej dla nas świadczenia zdrowotne. Jesteśmy zmuszeni do korzystania tylko z NFZ, a przez to jesteśmy skazani na niższą jakość.

Nasza składka na ubezpieczenie zdrowotne ma wszystkie cechy podatku: jest obowiązkowa i bezzwrotna. Nie można nią swobodnie dysponować. Jeśli nawet ktoś kupi w firmie ubezpieczeniowej pakiet zdrowotny, to otrzymuje za to świadczenia medyczne, do których w żaden sposób NFZ nie może się finansowo przyczynić, a pacjent nie będzie mógł otrzymać zwrotu części albo całości zapłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Ale gdyby była taka możliwość, to powinna dotyczyć ubezpieczyciela publicznego czy prywatnego? Marcin Broda odradza mieszanie do tego kolejnych instytucji publicznych. - Popatrzmy na to, co się dzieje wokół OFE. Pojawiły się przecież pomysły, by to ZUS wypłacał świadczenia z III filara. Zawsze w takich przypadkach będzie istniało ryzyko "położenia łapy" przez urzędników na naszych pieniądzach - zaznacza Broda.

Mityczny koszyk

Na razie jednak nie ma żadnych sygnałów, które wskazywałyby na to, że nasza składka ubezpieczeniowa w całości mogłaby być przekazywana jakiejś prywatnej firmie ubezpieczeniowej. Pojawiają się natomiast wątpliwości, czy prywatne podmioty powinny zarządzać przychodami ze składek PUZ i czy to faktycznie coś zmieni. I jak to połączyć z konstytucyjnym zadaniem państwa - ochroną zdrowia obywateli - które jest realizowane ze składki będącej daniną publiczną?

Podobnie kontrowersyjne jest pytanie, czy nie należałoby znieść obowiązku płacenia składek zdrowotnych? Z jednej strony to byłby ukłon w stronę tych, którzy zdecydują się dobrowolnie ubezpieczyć. Teraz oczywiście mogą to zrobić, ale w ten sposób dublują swoją składkę. Z drugiej strony, zawsze w społeczeństwie będą ludzie, których nie stać na żadną formę dopłat, zatem powszechne ubezpieczenie jest wyrazem solidaryzmu społecznego.

Nowe rozwiązania wymagałyby zmiany konstytucji, czyli przyzwolenia rządzących. A tego raczej nie należy się spodziewać, skoro nawet koszyk świadczeń gwarantowanych, którego konstrukcja miała m.in. umożliwić wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych, okazuje się sprawą polityczną.

Luiza Jakubiak