Wiosną tego roku rząd zapowiedział przywrócenie prawa do odliczenia ulgi zdrowotnej dla pacjentów leczących się prywatnie. Ulga miałaby być wprowadzona od 2008 roku, wraz z kasami rejestrującymi świadczenia w gabinetach lekarskich. Nad pomysłem zapanowała jednak cisza i, jak dowiedział się Rynek Zdrowia, nikt się nim obecnie nie zajmuje. Zamysł taki ucieszył m.in. pacjentów pamiętających możliwość odpisu wydatków na zdrowie z lat 1997-2001, kiedy to fiskus pozwalał na odliczenie od podatku dochodowego od osób fizycznych 19% kosztów leczenia prywatnego. Kwota ta nie mogła przekroczyć jednak 370 zł.

Odliczaliśmy przy tym zarówno wydatki na porady w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, jak i pieniądze wyłożone u lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących praktykę indywidualną.Ponadto, prawo pozwalało na odliczenie kosztów leczenia małżonka i dzieci podatnika, jeśli w danym roku podatkowym nie uzyskiwali dochodów. Podstawą skorzystania z ulgi była wystawiana przez zakład czy lekarza faktura lub rachunek, zawierający m.in. dane osobowe i adresowe podatnika. Ulga cieszyła się dużą popularnością wśród pacjentów. W ostatnim roku jej obowiązywania skorzystało z niej ok. 1,8 mln podatników, a kwota odliczeń przekroczyła 163 mln zł.

Pytania, wątpliwości, spory

Sam pomysł przywrócenia ulgi zdrowotnej wywołał gorącą dyskusję. Ulga niby stara, ale szata miała być nowa. Spekulowano więc, ile odpisywać. Nieoficjalnie mówiło się o 19% i maksymalnie 400 złotych rocznie. Poglądy były podzielone również w innej sprawie: od czego odpisywać - od dochodu czy od podatku. Radykalni w poglądach opowiadali się za odpisem od dochodu, a ci najradykalniejsi, jak prof. Witold Modzelewski, wyraził opinię, że należy takie wydatki odpisywać wręcz od przychodu. Wszystko jednak wskazywało na to, że tą podstawą będzie podatek - jako mniej kosztowna dla budżetu wersja.

- Podatnicy z wyższych grup podatkowych poprzez odliczenia od dochodu mogliby przejść do grupy objętej niższym podatkiem - zauważył w jednej z wypowiedzi wicepremier Przemysław Gosiewski. Równie problematyczna okazała się sprawa zakresu ulg. Czy ma objąć usługi świadczone przez lekarzy, czy też i przez lekarzy dentystów? Czy ma dotyczyć wyłącznie wydatków poniesionych przez podatnika, czy także przez małżonka i dzieci podatnika? Rozstrzygnięcie tych kwestii miało być przedmiotem uzgodnień pomiędzy Ministerstwem Finansów a resortem zdrowia.

Frontem do pacjenta

Zdaniem dr. Bohdana Wyżnikiewicza, wiceprezesa Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową, ulga byłaby sposobem na udzielenie pacjentom wsparcia finansowego na zakup na wolnym rynku usług zdrowotnych. - Wprowadzenie ulgi podatkowej w związku z ponoszeniem przez ubezpieczonych wydatków na świadczenia opieki zdrowotnej wykonywane odpłatnie może skłonić ubezpieczonych do partycypacji w kosztach finansowania systemu ochrony zdrowia - przekazał nam stanowisko resortu zdrowia jego rzecznik Paweł Trzciński.

Dr Irena Ożóg z Centrum Edukacji Irena Ożóg S.K. uważa, że dopóki mamy taki system ochrony zdrowia, jaki mamy, wprowadzenie ulgi zdrowotnej jest w interesie nie tylko pacjenta, ale paradoksalnie i budżetu państwa. - Pacjent będzie zainteresowany otrzymaniem rachunku czy faktury VAT, na których podstawie będzie mógł sobie odpisać część wydatków od podatku. Prywatny zakład, świadczący usługi medyczne, będzie zaś zmuszony do ewidencjonowania usług. Ale czy to się sprawdzi, skoro nie mamy nawyku żądania rachunku? Była wszak akcja "zachowaj paragon" i nie wypaliła - powątpiewa Irena Ożóg.

Zamiast ulgi

W opinii dr Ireny Ożóg są także inne, lepsze niż ulga zdrowotna, możliwości finansowania obsługi medycznej w Polsce: - Chodzi m.in. o odpowiednią konstrukcję składki zdrowotnej i wykorzystanie tej jej części (1,25%), która nie jest odliczana od podatku dochodowego. Natomiast Jerzy Miller, były prezes NFZ, a obecnie wiceprezydent Warszawy, przyznaje, że jest przeciwnikiem jakichkolwiek ulg dla pacjentów, jeśli mają być zachętą do korzystania z usług medycznych: - Z dobrej usługi medycznej zawsze skorzystamy. Nasze zdrowie bardzo sobie cenimy i będziemy je chronili nie dlatego, że dostaniemy ulgę - zauważa Miller.

Jego zdaniem, reforma systemu ochrony zdrowia, połączona z dywersyfikacją płatników, sprawiłaby, że ulgi stałyby się zbędne. Z rezerwą do owej dywersyfikacji podchodzi Ministerstwo Zdrowia. - Cel stawiany przy dywersyfikacji płatników jest inny od celu, jaki jest stawiany przed dodatkowymi, dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi - zaznacza Paweł Trzciński. - Do urynkowienia systemu usług zdrowotnych należy podchodzić z ostrożnością. Relacja pacjent - świadczeniodawca wymaga regulacji prawnych, chroniących interesy pacjenta.

Jak dokumentować

Więcej kontrowersji niż sama ulga budzi od początku forma dokumentowania wydatków podlegających odliczeniu. W czasach obowiązywania starej ulgi, podatnik ustalał wydatki na podstawie faktury lub rachunku wystawionego przez zakład lub lekarza. Obecnie powraca pomysł wprowadzenia kas fiskalnych dla lekarzy. Mało realny. Usługi ochrony zdrowia są zwolnione z podatku od towarów i usług oraz z ewidencji przy użyciu kasy fiskalnej. Byłaby to rewolucja, wymagająca wprowadzenia odpowiednich zmian w ustawie o podatku VAT. Wicepremier i minister finansów Zyta Gilowska w czerwcu br. oświadczyła, że w związku z tym, iż usługi medyczne nie są objęte podatkiem od towarów i usług (VAT), do gabinetów lekarskich będą mogły trafić kasy rejestrujące, nie fiskalne.

Oznaczałoby to, że dokumentem, który potwierdzałby wydatki, byłby zwykły rachunek. Eksperci podatkowi uważają, że na wprowadzeniu podatku VAT zyskałby budżet państwa. - Ulga zdrowotna, powiązana z obowiązkiem dokumentowania wydatków, ujawniłaby de facto dochody służby zdrowia nie tylko w PIT. To także korzyści w podatku VAT - mówi Irena Ożóg. - Zakup całego sprzętu, nabywanego na potrzeby zdrowotne, a służącego działalności zwolnionej z VAT, nie powoduje bowiem zwrotu podatku od towarów i usług. VAT jest zaliczany do kosztów podatkowych w PIT, a zatem tylko jego część (odpowiadająca stawce PIT) jest finansowana przez budżet.

Resztę VAT bezzwrotnie płaci lekarz czy pielęgniarka z własnej kieszeni. Jerzy Miller w rozmowie z Rynkiem Zdrowia przyznał, że jest przeciwnikiem kas fiskalnych: - Jeżeli karta podatkowa nie spełnia swojej roli i uciekają z budżetu państwa duże pieniądze, być może trzeba wprowadzić pełną rachunkowość. Podniesie to, oczywiście, koszty funkcjonowania takiego podmiotu gospodarczego, ponieważ lekarz będzie musiał zapewnić sobie pełną obsługę finansowo-księgową, a to pomniejszy jego zyski.

Dzielenie skóry

Przywrócenie ulgi "na zdrowie" miało być pomysłem na odciążenie podatników korzystających z prywatnych placówek medycznych oraz zminimalizowanie szarej strefy w sektorze medycznym, a lekarze - siłą rzeczy - zaczęliby wykazywać większe dochody. Wpływy z płaconych przez nich podatków zrekompensowałyby zmniejszone przychody budżetu z tytułu wprowadzonej ulgi. Istnieją jednak realne obawy, że ulgi nie ujrzą światła dziennego. Paweł Trzciński przyznaje, że w resorcie nie trwają obecnie prace nad ulgami zdrowotnymi. Skupiono się na ubezpieczeniach dodatkowych.

Można więc domniemywać, że trwają prace nad zmianami zasad funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce. Trudno jednak uwierzyć, by zostały zakończone w tym roku, chociażby z racji burzliwych wydarzeń politycznych. Tymczasem coraz więcej wydatków zdrowotnych Polacy finansują z własnych środków. Na początku lat 90. udział prywatnych środków w finansowaniu opieki zdrowotnej wynosił ok. 10%, w 2001 r. wzrósł do 28%, a obecnie - jak przyznaje samo Ministerstwo Zdrowia - sięga już prawie 40%. Rynek usług medycznych finansowanych z prywatnej kieszeni był w 2004 r. w Polsce wart 20-22 mld zł.

Oznacza to, że w ciągu roku statystyczny Polak przeznaczał na prywatne leczenie 520-630 zł. Potwierdzają to dane GUS zamieszczone w ministerialnej Zielonej Księdze. Szacunki za 2006 rok mówią już o kwocie co najmniej 26-28 mld zł i 2 mln osób, które korzystały z prywatnych usług medycznych. Prawda, że trudno sobie wyobrazić, jak publiczny system ochrony zdrowia funkcjonowałby, gdyby Polacy nie wykładali takich pieniędzy na prywatne leczenie? Czyż w związku z tym pacjentom nie należy się choćby skromna rekompensata? Podsumujmy opinie w tej kwestii.

Prof. Witold Modzelewski,
Instytut Studiów Podatkowych:

Przywróćmy podatkowi jego istotę!

Podatek dochodowy jest podatkiem od nadwyżki przychodów nad kosztami, a wydatki na leczenie są bez wątpienia kosztem uzyskania przychodu każdego człowieka. W końcu, żeby żyć i pracować, trzeba być zdrowym. Odpisy, funkcjonujące pod nazwą "ulgi", obowiązywały, zanim za podatki nie wzięli się majsterkowicze od upraszczania podatków, którzy w imię jakiejś niezrozumiałej poza Polską ideologii zaczęli likwidować ulgi, zwolnienia i doprowadzili do opodatkowania kosztów uzyskania przychodu. Zrobili z podatku dochodowego kompletną karykaturę. Przywróćmy więc podatkowi dochodowemu jego istotę, usuwając karykaturalny charakter.

A jego istotą jest opodatkowanie nadwyżki przychodu nad kosztem. Nikt nie ma wątpliwości, że remont maszyny jest kosztem. Nie powinien nikt ich mieć również w przypadku kosztów reperowania naszego zdrowia. Należy sobie uświadomić, że dyskusja nie powinna się toczyć wokół przywrócenia ulg, a raczej prawa osób fizycznych do bycia podatnikiem podatku od dochodu z prawem wliczania w koszty uzyskania przychodu wydatków, np. na usługi medyczne. I demagogią jest opinia o uszczupleniu budżetu. Koszty ponoszone przez chorego będą przecież dochodem świadczącego usługę, od którego pobiera się podatek dochodowy.

Jerzy Miller, wiceprezydent Warszawy, odpowiedzialny m.in. za politykę zdrowotną, b. szef NFZ:

Zlikwidujmy monopol

Pozwólmy naszej składce iść tam, gdzie uważamy, że nasz interes zdrowotny będzie najlepiej reprezentowany, a państwo nie będzie musiało dawać nam żadnej ulgi podatkowej. Zlikwidujmy monopol jednego płatnika, działającego w imieniu państwa. Mój ubezpieczyciel wówczas zadba o to, by moje składki nie trafiły do lekarza, który świadczy usługi nieodpowiedniej jakości. Jeśli zaś okaże się, że mój lekarz nie dba o jakość świadczonych mi usług, to ubezpieczyciel prawdopodobnie nie podpisze z nim kontraktu na następny okres. Byłby to system samoregulujący się, dbający zarówno o interes pacjenta, jak i ubezpieczyciela.

Anna Rulkiewicz, dyrektor sprzedaży i marketingu firmy Lux Med:

Dobry kierunek

Powrót do ulgi podatkowej dla pacjentów indywidualnych jest krokiem w dobrym kierunku. Dzięki niej część osób wybierze korzystanie z prywatnej służby zdrowia, tym samym odciążając przepełnione publiczne placówki. Oczywiście, takie rozwiązanie wpłynie też na rozwój prywatnych placówek i przyczyni się do ograniczenia szarej strefy, ponieważ pacjenci, chcąc skorzystać z ulgi, będą musieli przedstawić fakturę lub paragon.

Dr Bohdan Wyżnikiewicz, wiceprezes Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową:

Forma rekompensaty

Ulga byłaby zachętą do korzystania w jeszcze większym zakresie z usług prywatnych placówek medycznych, które są bardziej efektywne niż publiczna służba zdrowia. Pracownicy, emeryci, renciści płacą wysokie składki na ubezpieczenie zdrowotne, ale z publicznej służby zdrowia nie mogą skorzystać. Ulga byłaby więc formą zwrotu przynajmniej części kosztów, które ponoszą, będąc zmuszonymi szukać opieki medycznej w prywatnym lecznictwie.

Sabina Augustynowicz

Rynek Zdrowia, nr 9/26 - wrzesień 2007