Gdy Bogusław Poniatowski obejmował we wrześniu 2004 r. stanowisko dyrektora Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, dług lecznicy przekraczał 46 mln zł. Już w grudniu tego samego roku zadłużenie zostało zredukowane do 35 mln zł, w tym 23,4 mln zł w zobowiązaniach wymagalnych. Rok później takie zobowiązania stopniały do 11,8 mln zł, a w 2006 r. problem zadłużenia zniknął całkowicie. Roczny wynik finansowy znalazł się na plusie i zamknął kwotą 10,8 mln zł.

Zdaniem dyrektora Poniatowskiego, ekonomia jest w gruncie rzeczy bardzo prosta. Trzeba mieć przychody większe niż koszty i pamiętać, że na samej redukcji kosztów bazować się nie da. - Nie sięgaliśmy po żadne nadzwyczajne rozwiązania - mówi skromnie szef SPSK. - Wszystko, co zrobiliśmy, wynikało z właściwej diagnozy błędów, konsekwencji w ich poprawianiu oraz ze zdrowego rozsądku.

Więcej tańszych świadczeń

W 2005 r. w ramach restrukturyzacji zadłużenia białostocka lecznica skorzystała z kredytu w wysokości około 10 mln zł. Wynegocjowała także możliwość spłaty długów gotówką, w zamian za co firmy czekające na należności zredukowały odsetki. Do zamknięcia restrukturyzacji zadłużenia przyczynił się również w znacznym stopniu Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku, który także zdecydował się na redukcje odsetek od zadłużenia SPSK.

Najważniejszym zadaniem stało się teraz zwiększenie przychodów. Było ono możliwe tylko wówczas, gdyby NFZ zakontraktował większą liczbę punktów lub większą pulę usług medycznych po niższej cenie. Bogusław Poniatowski zdecydował się na to drugie rozwiązanie. - Rektor AM w Białymstoku, organ założycielski naszego szpitala, był początkowo zdumiony propozycją tańszego świadczenia większej liczby usług, szybko przekonał się jednak do tej opcji - wspomina dyrektor.

- Koszty stałe pozostają na tym samym poziomie, nawet jeśli w szpitalu nie robi się nic, wyszliśmy więc z założenia, że będziemy robić tak dużo, jak tylko się da. Fundusz zgodził się na proponowany układ i w ten sposób wynegocjowaliśmy kontrakt na 2005 r. o prawie 9 mln zł większy niż ten obowiązujący w roku 2004. Od tego momentu kontrakt na każdy kolejny rok mamy znacząco wyższy. Liczymy, że sytuację poprawi także ISO 9001:2001, które wdrożyliśmy w grudniu ub.r.

Kwoty kontraktowe byłyby jeszcze wyższe, gdyby nie fakt, że cena punktu na Podlasiu jest najniższa w Polsce. W 2007 r. wynosiła ona 9,8 zł, w 2008 r. została podniesiona do 10,5 zł. Fundusz tłumaczy tę dysproporcję "historycznym uwarunkowaniem" wynikającym prawdopodobnie z niższych kosztów utrzymania w tym regionie, co jednak nie przekłada się realnie na poziom kosztów ponoszonych przez szpital. SPSK nie płaci mniej za media, leki i materiały medyczne niż lecznice w innych częściach Polski. Ma również takie same problemy związane z podwyżkami dla pracowników.

Pod lupą

Wychodzeniu szpitala na prostą towarzyszyła istotna zmiana w systemie zarządzania. Szefowie klinik, zakładów i pracowni zostali obarczeni odpowiedzialnością za wyniki finansowe swoich jednostek. Każdy z kierowników musiał się zmieścić w ramach wytyczonych poprzez możliwe do osiągnięcia przychody i konieczne koszty. Każdy otrzymał także wypunktowaną listę zakresów działania, na które ma wpływ - np. na czas pobytu pacjenta w klinice - albo wpływu nie ma, np. na cenę mediów. Powstały w ten sposób przejrzyste struktury kosztów. Nie oznacza to, że ocena odbywa się wyłącznie w oparciu o sam wynik finansowy.

- Trzeba wziąć pod uwagę liczne niuanse, wynikające choćby z faktu niedoszacowania wielu procedur medycznych wykonywanych w klinikach - wyjaśnia Bogusław Poniatowski. - Zwracamy uwagę na czas pobytu pacjenta, stopień wykorzystania łóżka, procent realizacji kontraktu czy liczbę pacjentów przypadających na jednego lekarza i jedną pielęgniarkę. Dopiero zestawienie takich danych daje pełny obraz jednostki i uwypukla punkty, w których można poprawić wyniki.

Szefowie klinik, zakładów i pracowni spotykają się z dyrektorem co miesiąc na radzie klinicystów. Dzięki bieżącej informacji w każdej chwili są w stanie ocenić, w jakim stopniu wykonali kontrakt oraz ile kosztowała jego realizacja. O efektach, jakie daje ten system zarządzania, najlepiej świadczy fakt, iż w ub.r. tylko dwie spośród 26 klinik nie uzyskały dodatniego wyniku finansowego.

Kto ciągnie wózek

Niekwestionowanym liderem wśród jednostek SPSK jest Klinika Kardiologii Inwazyjnej. To dzięki niej środki z NFZ płyną do szpitala coraz szerszym strumieniem. Jeszcze kilka lat temu Podlasie było białą plamą na mapie Polski w zakresie leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Obecnie klinika o najwyższym poziomie referencyjności zapewnia dostęp do niezbędnych procedur diagnostycznych uzupełniających koronarografię oraz do procedur pozawieńcowych, w tym nieoperacyjnego przezskórnego uzupełniania ubytków w przegrodzie przedsionkowej oraz poszerzania tętnic szyjnych poprzez implantowanie stentów.

Kardiolodzy z Białegostoku przygotowują się także do wprowadzenia techniki rotablacji, polegającej na rozbijaniu twardej, uwapnionej blaszki miażdżycowej na mikrocząsteczki, a następnie zakładaniu specjalnych stentów. Działalność kliniki zdążyła zyskać duże uznanie w Polsce i w Europie, o czym świadczą publikacje w magazynie European Heart Journal.

- Pracujemy 24 godziny na dobę przez siedem dni w tygodniu - mówi doc. Sławomir Dobrzycki, ordynator kliniki. - Aż 80% procedur wykonujemy w ramach ostrych incydentów wieńcowych. To najlepszy wynik w kraju. W ciągu miesiąca przyjmujemy około 210 pacjentów z Podlasia oraz części regionu warmińsko-mazurskiego. Warto podkreślić, że średni czas hospitalizacji nie przekracza u nas 2,7 dnia, tj. nie więcej niż na podobnych oddziałach w Stanach Zjednoczonych.

Środków, tym razem spoza Funduszu, dostarcza także szpitalowi Klinika Endokrynologii Ginekologicznej i Rozrodczości, pierwszy w Polsce ośrodek zapłodnień pozaustrojowych. Dochody poza kontraktem SPSK czerpie też z rehabilitacji.

Pożegnanie z zapasami

Kolejnym krokiem podjętym w ramach walki o lepszą kondycję SPSK było powołanie komitetu terapeutycznego, który zaktualizował receptariusz szpitalny, zlikwidował zapasy i wprowadził zasadę depozytów. - Rozstaliśmy się ze zwyczajem zamrażania ogromnych środków w kupowanych na cały rok lekach oraz wszystkich możliwych materiałach medycznych, w tym opatrunkach, niciach chirurgicznych, implantach itp. - wyjaśnia dyrektor.

- Zaczęły natomiast obowiązywać depozyty. Płaciliśmy za kolejny zasób materiałów dopiero w chwili, gdy został zużyty poprzedni. W pewnym okresie ograniczyło nam to koszty, ale nie na długo. Nic zresztą dziwnego, skoro systematycznie rosła liczba świadczonych usług.

Z outsourcingiem na plusie

Dobrym rozwiązaniem okazał się outsourcing sprzątania i kuchni, jednak outsourcing pracowni radiologii zasłużył na miano rozwiązania doskonałego. Badania diagnostyczne tomografem komputerowym i rezonansem magnetycznym wykonuje w szpitalu niepubliczny ZOZ. SPSK czerpie z tej współpracy same korzyści, nie ponosząc żadnych kosztów. NZOZ przystosował na swój koszt pomieszczenia do obowiązujących przepisów, kupił 16-rzędowy tomograf komputerowy, który po pięciu latach przejdzie na własność szpitala, a w najbliższych miesiącach zainstaluje najnowocześniejszy rezonans magnetyczny.

Płaci szpitalowi za dzierżawę powierzchni i zatrudnia cały zespół radiologów. - Czas oczekiwania na badanie dla hospitalizowanego pacjenta nie przekracza 24 godzin, a jeśli jest dłuższy, cena dla NZOZ-u maleje - mówi Bogusław Poniatowski. - Badania są wykonywane nowoczesnym sprzętem (wcześniej mieliśmy 11-letni tomograf 1-rzędowy), przy czym nie obchodzi nas koszt serwisu. Odpadają koszty pracy, nie musimy się także głowić nad zakupem nowych, drogich urządzeń.

Dyrektor jest również podpisania kontraktu ze specjalistami wykonującymi świadczenia w ramach 24-godzinnej dostępności interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych. - Nie jest to wprawdzie outsourcing sprzętu, ale umowa cywilnoprawna powoduje, że o nic w zasadzie nie musimy się martwić - dodaje.

Kliniczny znaczy samodzielny

Zdaniem Bogusława Poniatowskiego, samodzielność szpitala klinicznego wynika nie tylko z nazwy, jak w przypadku lecznic, których organami założycielskimi są samorządy, ale głównie z realiów. Nie ma szans, aby rektor Akademii Medycznej polecił dyrektorowi szpitala zaciągnięcie kredytu, np. na pokrycie roszczeń finansowych załogi, a następnie ten kredyt poręczył. Rektor, w przeciwieństwie do marszałków i starostów, nie ma także środków na szpitalne inwestycje.

Może jedynie występować o pieniądze z budżetu państwa, tam jednak, jak wiadomo, możliwości uzyskania pomocy są mocno ograniczone. - Współpraca z organem założycielskim układa nam się doskonale - ocenia dyrektor Poniatowski. - Wspólnie uzgadniamy plany strategiczne, bez zarzutu jest także codzienny przepływ informacji. Rektor nie ingeruje w działania dyrektora, co znacznie usprawnia proces zarządzania. Fakt pozostaje jednak faktem. O dostęp do środków na inwestycje podnoszące jakość świadczonych usług medycznych jest nam znacznie trudniej. Pozostaje budżet państwa, nasze własne przychody i w końcu źródła unijne.

Te ostatnie są jednak także ograniczone, szpitale kliniczne nie mogą bowiem skorzystać z Regionalnych Programów Operacyjnych. W grę wchodzi jedynie EOG oraz INTERREG. SPSK nie miał również szczęścia do zakończonej niedawno edycji ZPORR. Na sześć zgłoszonych projektów, ocenionych bardzo wysoko przez panele ekspertów i komitety sterujące, żaden nie uzyskał dofinansowania.

- Warto podkreślić, że w każdej chwili możemy sięgnąć, w ramach wkładu własnego w inwestycję, do 50% funduszu socjalnego, tj. do kwoty 800 tys. zł - dodaje dyrektor Poniatowski. - Mamy w szpitalu 9 związków zawodowych, które zgodnie pozostawiły tę pulę do mojej dyspozycji. Nie znam drugiego takiego przypadku w polskich szpitalach.

Potrzebny nowy szpital

Mimo że o środki na inwestycje nie jest łatwo, w ciągu ostatnich trzech lat udało się zrobić bardzo wiele. Powstała druga pracownia hemodynamiczna (3,7 mln zł), nowoczesny SOR (8,7 mln zł), pracownia elektrofizjologii i leczenia zaburzeń rytmu serca (2,8 mln zł). SPSK doczekał się także lądowiska dla helikopterów ratunkowych z podgrzewaną płytą i dodatkowego piętra na nowym budynku.

Z programu norweskiego wpłynęło również 555 tys. euro na zwiększenie dostępności badań prenatalnych. W styczniu br. zostanie otwarta po gruntownej modernizacji nowa siedziba Klinik: Ginekologii, Neonatologii oraz Endokrynologii Ginekologicznej i Rozrodczości. Ministerstwo Zdrowia włożyło w inwestycję, a dokładnie w prace budowlane, 17 mln zł. To około 70% kosztów. Pozostałą kwotę szpital musi teraz wyłożyć na wyposażenie i sprzęt medyczny.

- Inwestycja została zrealizowana rok wcześniej niż początkowo planowaliśmy - podkreśla Bogusław Poniatowski. - Miała trwać trzy lata, zamknęła się w dwóch. Dla szpitala oznacza to, że pacjentki i personel medyczny szybciej znajdą się w europejskich, wysokich standardach, a SPSK szybciej otrzyma znacznie wyższy kontrakt z NFZ. Naprawdę wielką inwestycję lecznica ma jednak dopiero przed sobą.

Dzięki staraniom rektora uczelni w budżecie państwa zapisana została w ramach 5-letniego planu inwestycyjnego rozbudowa i modernizacja placówki. Jej szacunkowy koszt wynosi 490 mln zł. Rok 2008 upłynie na konkretyzacji planów. Prace budowlane ruszą prawdopodobnie w roku 2009. - To absolutna konieczność - podkreśla dyrektor. - Szpital ma prawie 50 lat. Naszą codziennością są 6-8-osobowe sale chorych i jedna, wspólna łazienka na korytarzu. W takich warunkach nie ma mowy o zachowaniu standardów pobytu i leczenia, ale także standardów dydaktycznych, niezbędnych w placówce klinicznej. Potrzebne są sale konferencyjne i audiowizualne, które umożliwią normalny cykl kształcenia.

Według nowych wymagań

Projekt zakłada wybudowanie nowego obiektu, do którego zostaną przeniesione m.in. sale operacyjne, intensywna terapia, oddziały zabiegowe, radiologia, diagnostyka izotopowa oraz administracja, która pracuje obecnie w drewnianych domkach szwedzkich, starszych niż sam szpital, bo stanowiących lokum dla jego budowniczych. Stare budynki zostaną natomiast w pełni dostosowane do nowych wymagań sanitarnych i technicznych dla szpitalnej bazy łóżkowej. Przewidziana jest także ich termomodernizacja, której koszt szacowany jest na 11 mln zł.

SPSK W BIAŁYMSTOKU ma 836 łóżek, rocznie hospitalizuje około 30 tys. pacjentów. W szpitalu działa 26 klinik, 7 zakładów i 30 poradni specjalistycznych przyjmujących w ciągu roku 153 tys. chorych. Placówka zatrudnia 1780 pracowników, w tym ponad 500 lekarzy i ponad 700 pielęgniarek. Przez SOR przewija się rocznie 78 tys. osób. Średni czas hospitalizacji wynosi przykładowo: 5,4 dnia na kardiologii, 2,4 dnia na ginekologii, 3,2 dnia na chirurgii szczękowej oraz ogólnej, 3 dni na alergologii, 5 dni na okulistyce i 1,5 dnia w klinice rozrodczości.

Iwona Bączek