Rozmowa z prof. Piotrem Kuną, dyrektorem Uniwersyteckiego Szpitala im. Barlickiego w Łodzi

- Wie pan, że pana nazwisko było na dziennikarskiej giełdzie potencjalnych kandydatów na ministra zdrowia?

- Nigdy bym się nie zgodził na to stanowisko i nikt mi go nie proponował.

- Czemu nie?

- Nie jestem politykiem, a minister zdrowia bez silnego i zdeterminowanego zaplecza politycznego nie będzie w stanie przeprowadzić reform, które są konieczne. Moim zdaniem, wszystkie rządy od 1989 roku były zbyt słabe, żeby przeprowadzić zasadnicze zmiany w systemie ochrony zdrowia. I ten rząd, moim zdaniem, również nie ma wystarczającego zaplecza politycznego. Zatem nie spodziewam się żadnych rewolucyjnych reform.

- A nie uważa pan, że obecnie doszło do takiego kryzysu, że ten rząd może nawet nie będzie chciał, ale będzie musiał wziąć się za przeprowadzenie głębokich reform?

- Ani rząd nie ma pieniędzy, ani ludzie nie są skłonni więcej płacić na opiekę zdrowotną w sytuacji ograniczonej dostępności publicznej ochrony zdrowia i pozostawiającej wiele do życzenia jakości usług. Podwyżka podatków wzbudzi ogromne niezadowolenie społeczne. Jeśli zaś nie podniesiemy podatków, będziemy mieć rzeszę niezadowolonych pracowników ochrony zdrowia, którzy oczekują wyższych wynagrodzeń.

Co wybrać? Rozumiem oczekiwania płacowe. Pensje lekarzy i pielęgniarek w Europie Zachodniej są oczywiście znacznie wyższe niż polskie. Tam jednak system płac różnych grup zawodowych kształtował się przez ostatnich kilkadziesiąt lat. W Polsce zaś od zakończenia II wojny światowej średnia klasa - w tym lekarze, pielęgniarki, nauczyciele - była celowo pauperyzowana.

Dziś nadal neurochirurg, który wykonuje wyjątkowe operacje, jakie potrafi zrobić oprócz niego może kilkunastu ludzi na świecie, zarabia mniej niż górnik w przynoszącej straty kopalni. Zmiana proporcji, na co wydajemy pieniądze, a na co nie, w skali całego budżetu i w skali całości zarządzania państwem, jest niezmiernie skomplikowana i trudna. To wyzwania, które wymagają całkowitej zmiany systemu finansowania sfery budżetowej i nowego myślenia.

Problem też w tym, że obecnie posiadamy prawo do nieograniczonego dostępu do ochrony zdrowia, a kiedy mamy do czynienia z nieograniczonym dostępem do jakiegoś dobra, potrzeb nie da się zaspokoić. Czy należy leczyć za wszelką cenę wszystkie choroby, nawet te nieuleczalne? Publiczne wydatki powinny być uzasadnione efektywnością tego, co robimy.

Tymczasem w ochronie zdrowia nikt nie wybiera tańszej, bardziej efektywnej ekonomicznie opcji postępowania w wielu nieuleczalnych i śmiertelnych chorobach. Nie myślę tutaj o uchylaniu się od opieki medycznej i pomocy w cierpieniu do ostatniej chwili.

Wiem jednak z własnego doświadczenia osoby zarządzającej szpitalem, jak ogromne środki są wydawane na niepotrzebną diagnostykę, nieskuteczne leki i niepotrzebne zabiegi operacyjne tylko po to, żeby stworzyć pozory, że ratujemy życie do końca. Jednocześnie te środki mogą pomóc wielu chorym czekającym w kolejce, którym samo czekanie pogarsza stan zdrowia.

- Dyrektorzy szpitali powtarzają, że NFZ to monopolista i straszny płatnik, a negocjacje są fikcją. Czy pana ogląd sytuacji jest podobny?

- Nie. Od samego początku współpraca z NFZ układała się bardzo dobrze. NFZ jest znakomitym, jedynym wiarygodnym płatnikiem dla szpitala. Nasz szpital, w ramach obowiązującego prawa, szuka innych źródeł przychodu, choćby poprzez świadczenia usług na rzecz innych zakładów opieki zdrowotnej. Ale zazwyczaj inne szpitale mają u nas ogromne długi. Ubiegamy się o fundusze z Unii Europejskiej, ale ich nie dostajemy, bo jesteśmy szpitalem uniwersyteckim, a nie marszałkowskim, a pieniądze rozdziela marszałek, którego skuteczność, efektywność i jakość pracy szpitala niewiele interesuje. Tylko NFZ nam zawsze płaci.

Akceptuję to, że oddziały wojewódzkie NFZ mają ograniczone środki. Narzekam natomiast na częste zmiany systemów komputerowych, które nie działają, sposobów rozliczania świadczeń, które burzą wszystko oraz administracyjnych, nic nie wnoszących pseudopoprawek. Ostatnim przykładem takich niekorzystnych dla szpitali uniwersyteckich zmian jest próba wprowadzenia systemu jednorodnych grup pacjentów, gdzie miesza się przypadki tanich chorób z drogimi i uśrednia cenę. Dla szpitali klinicznych ten system oznacza bankructwo.

- Mówiono, że system jednorodnych grup pacjentów jest praktykowany niemal w każdym kraju zachodnim, że to szpitalom pomoże.

- Nieprawda. Ten system nie jest stosowany w każdym kraju zachodnim. Przede wszystkim tam za leczenie płaci się tyle, ile ono kosztuje zgodnie z przyjętymi standardami postępowania. Ile szpitali w Polsce wprowadziło standardy diagnostyczno-terapeutyczne? Ile szpitali posiada certyfikaty jakości? Proszę pamiętać, że w większości systemów zachodnich obok ubezpieczalni państwowej od kilkudziesięciu lat funkcjonują ubezpieczenia prywatne, co oznacza, że większość szpitali dostaje dodatkowe środki.

Jeśli nawet wprowadzimy teraz w Polsce ubezpieczenia prywatne, to w ciągu najbliższych kilku lat dla szpitali niewiele się zmieni, gdyż muszą one, po pierwsze, zakumulować odpowiednio wysoki kapitał, a pod drugie - muszą zaoferować atrakcyjną ofertę swoim klientom. Z tego, co czytam, oferta zostanie ustawowo ograniczona przez państwo i wtedy mało kogo będzie interesowała.

Jednorodne grupy pacjentów według zasad, jakie zostały zaprezentowane przez NFZ naszemu szpitalowi, oznaczają bankructwo dla szpitali leczących najcięższe przypadki. Przeprowadziliśmy u nas symulację i porównaliśmy przychody za jeden miesiąc w systemie JGP i w obecnym. Okazało się, że otrzymalibyśmy za tę samą pracę i procedury dokładnie 25% mniej pieniędzy. Nikt mnie zatem nie przekona, że jest to system lepszy.

- Udało się panu wyprowadzić szpital na prostą. Podczas jednego z seminariów mówił pan, że największy opór w restrukturyzowaniu szpitala spotkał pana ze strony lekarzy...

- Istotnie, obejmowałem szpital z ogromnym długiem, komornikiem na koncie, setkami spraw w sądach i o własnych siłach, bez jakiegokolwiek wsparcia zewnętrznego; tylko dzięki pracy i poparciu większości pracowników szpitala udało nam się wyjść z tej trudnej sytuacji. Wtedy nie byliśmy jeszcze w Unii. Wszyscy stanowili jedność. Lekarze i pielęgniarki wspólnie pracowali na rzecz naszego szpitala.

A największe zaangażowanie i pomoc wykazały właśnie pielęgniarki. Lekarze byli bardziej powściągliwi i konserwatywni. Z niechęcią przyjmowali i nadal przyjmują postępujące zmiany. Wiem, że obecnie lekarz i pielęgniarka, którzy poświęcili na naukę wiele lat życia, mogą wyjechać do innego kraju i zarabiać pięć razy tyle, co w Polsce. Rozumiem, że rodzi się ogromna frustracja, bo w Polsce nie mogę zaoferować tak wysokich wynagrodzeń.

Jednak często, zamiast poszukać lepszej pracy, rozmawiać z zarządzającymi, kreować nowe możliwości, te grupy zawodowe wyrażają tylko coraz większe niezadowolenie, kontestację, starają się blokować konieczne zmiany. Proszę mi wierzyć, dyrektorzy szpitali niewiele mogą z tym zrobić. To jest tak, jakby nagle wielu ludzi zostało opętanych przez złe emocje, fakty już się nie liczą, ważna jest tylko walka o pieniądze, nawet jeśli prowadzi do unicestwienia miejsca pracy.

Jeśli jednak lekarze żądają 120 zł za godzinę pracy, to naprawdę w Polsce publicznego szpitala na to nie stać. Podkreślam, że ogromnym problemem jest urealnienie wyceny procedur medycznych przez NFZ, ale nie mam wątpliwości, że nic się w tym obszarze nie zmieni. Obiecuje to co prawda minister Kopacz, ale moim zdaniem, to się nie uda.

- A dlaczego?

- Bo konia z rzędem temu, kto będzie w stanie powiedzieć, ile kosztuje "załatwienie" w sposób poprawny pacjenta, który trafia do szpitala. Przez pięć lat cena punktu się nie zmieniała, zmieniła się dopiero teraz. Tymczasem przez tych pięć lat wzrosły podatki, a cena za wywóz 1 m sześciennego śmieci wzrosła pięciokrotnie! O tym nikt nie mówi. Leki nie tanieją. Przez pięć lat staraliśmy się zbilansować wydatki i przychody, ale w końcu pracownicy powiedzieli, że mają dosyć. I wcale się im nie dziwię. Tylko z czego mam im zapłacić?

Jednocześnie to lekarze, poprzez zlecanie drogich badań, stosowanie nieskutecznych terapii lub zaniedbania, które prowadzą do powikłań, generują dla mnie większość kosztów zmiennych szpitala. To w ich działaniach mógłbym oczekiwać współpracy w tym celu, by szpital mógł zatrzymać pieniądze na efektywniejsze sposoby leczenia i podwyżkę wynagrodzeń. Jednak wielu lekarzy nie rozumie, że określone decyzje terapeutyczne wpływają na wynik finansowy szpitala.

Staramy się ordynatorom przedstawiać bardzo szczegółowe wyliczenia, ile co kosztowało w danym miesiącu, ale bezskutecznie. Prawda jest taka, że wielu ordynatorów nie jest przygotowanych do tego, by pod względem ekonomicznym prowadzić oddział.

- Laikowi wydaje się, że to logiczne powiązanie i nie powinno być z tym problemu. Jest jakaś szansa na zmianę takiego nastawienia?

- To kwestia przyzwyczajeń. Na przykład takich, że każdą nić chirurgiczną trzeba przeprowadzić przez skórę i odciąć, a nie można na przykład użyć innego rodzaju szwu, żeby jedna nitka wystarczyła na zaszycie całej rany. I zużywa się 10 opakowań nici do jednej rany, podczas gdy można jedno lub dwa opakowania. Ale o tym się nie myśli. W Wielkiej Brytanii wprowadzono przelicznik - quality-adjusted life years (QUALY), który mówi, jakie choroby da się leczyć efektywnie z naszych wspólnych pieniędzy.

Jest wiele chorób nowotworowych, które nieleczone pozwalają żyć 6 miesięcy, a leczone - pół roku. Leczenie takich nowotworów kosztuje czasami nawet kilkadziesiąt tysięcy złotych. W Wielkiej Brytanii takich nowotworów się nie leczy, w Niemczech się nie leczy, podobnie jest w Szwecji. A w Polsce się leczy. Polscy lekarze są tak kształceni, że muszą dla zasady leczyć w każdej sytuacji, bez względu na koszty, nawet jeśli wiemy, że życia nie da się uratować.

Podejmowanie działań medycznych, kiedy chory i tak nie ma szans na uratowanie, jest moim zdaniem nieetyczne. To są wyroki Boskie, a nie ludzkie i powinniśmy z pokorą je przyjąć. Tymczasem polscy lekarze nie są po prostu przygotowani do tego, by rozróżniać sytuacje, kiedy chorego można i trzeba ratować, od sytuacji, kiedy tego nie ma sensu robić. Żeby to zmienić, potrzeba nam nowego programu kształcenia i nowego pokolenia lekarzy.

- Próbuje pan dotrzeć z takim przesłaniem do podległych sobie lekarzy?

- Staram się. Tylko niektórzy to rozumieją. Mówi się o mnie, że jestem bez serca i zatraca się we mnie powołanie lekarskie na rzecz zarządzania szpitalem. To jest nieprawda. Pracowałem przez cztery lata w szpitalu na Uniwersytecie Nowojorskim, gdzie pacjenci są dokładnie informowani, jaką mają chorobę, jakie są rokowania. Ubezpieczalnia dokładnie definiowała, co w razie takiej choroby pacjent może w ramach ubezpieczenia dostać. I pacjent miał wybór: mógł się zgodzić na to, co mu oferowała ubezpieczalnia lub sam zapłacić za leczenie, jakie tylko zechce. Uważano, że nie można z publicznych pieniędzy leczyć ludzi, którzy nie mają żadnych szans na wyleczenie. Z prywatnych - proszę bardzo.

- Powracając do lekarzy - jak są u pana wynagradzani?

- W moim szpitalu najwięcej zarabiają anestezjolodzy i radiolodzy.

- Rynek zadziałał?

- Tak jest. Jeśli ich nie będę miał, to stoi cały szpital. Na drugim miejscu są zabiegowcy, a na trzecim lekarze zajmujący się medycyną zachowawczą. Pensje zasadnicze wahają się dla specjalistów od 3,2 tys. do 5 tys. zł. Natomiast wynagrodzenie brutto zależy od liczby godzin przepracowanych w szpitalu, dodatków funkcyjnych i stażu pracy. Średnie wynagrodzenie brutto specjalisty w moim szpitalu wyniosło w styczniu 7,5 tys. zł. Powtarzam: wynagrodzenie, nie pensja zasadnicza.

- Nie ma żądań podwyżek?

- Od dawna jesteśmy z lekarzami w sporze zbiorowym, strajkowali przez dwa miesiące. Ich żądania to trzy średnie krajowe jako pensja zasadnicza. To dla nas oznacza konieczność przeznaczenia na wynagrodzenia brutto ok. 18 tys. zł na jeden etat lekarski. Naszego szpitala nie stać na takie pensje. Szpital musiałby dostać tylko na płace dodatkowo ok. 30 mln zł. Jesteśmy też w sporze z pielęgniarkami, choć podpisaliśmy ugodę, którą szpital realizuje. Ich obecne wynagrodzenia wynoszą średnio 3 tys. zł brutto. Zgodnie z ugodą, mają wzrosnąć do 3,4 tys. zł od 1 lipca. Pielęgniarki chcą jednak zarabiać dwie średnie krajowe. Szpitala na to po prostu nie stać.

- I co dalej?

- Nie widzę sensu działalności takiego szpitala, w którym z założenia ma on ponosić straty, bo koszty działalności są wyższe niż przychody. Słyszę od związków zawodowych: proszę zaciągnąć kredyty. Ale wtedy szpital stanie się bankrutem. Obowiązkiem szpitala jest dbać o chorych i zapewnić im optymalne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. W sytuacji zadłużenia szpitala najbardziej cierpią na tym chorzy, bo nie ma pieniędzy na ich leczenie.

A więc powstaje fikcja, szpital istnieje, płaci pensje, ale nie ma pieniędzy na leczenie i udaje, że leczy, a wszyscy wokół udają, że jest dobrze. To jest schizofrenia, w jakiej tkwią setki szpitali w Polsce, ich pacjenci i ich organy założycielskie - nie wykluczając Ministerstwa Zdrowia. Nasz szpital jest dobrze postrzegany, ludzie chcą się tu leczyć. Szkoda to niszczyć. Panuje jednak filozofia: po nas choćby potop i część działaczy związkowych podburza pracowników.

- Czuje pan, że znalazł się pod ścianą?

- Nie, mam wizję rozwoju szpitala i świadomość, że musi się rozwijać, aby utrzymać się na rynku i coraz lepiej służyć pacjentom. Martwi mnie to, że brakuje rozwiązań systemowych, które dawałyby jakąś perspektywę. I dziwię się niezmiernie, że minister zdrowia, premier osobiście nie usiądą wspólnie ze związkami i pracodawcami i nie wypracują pięcioletniego porozumienia, które gwarantowałoby systematyczny wzrost zarobków połączony z istotnymi zmianami systemu opieki medycznej.

ROZMAWIAŁA: Justyna Wojteczek

Prof. Piotr Kuna - lekarz, naukowiec i menedżer. W 2000 roku został dyrektorem zadłużonego na 23 mln zł Szpitala Klinicznego nr 1 im. Barlickiego w Łodzi. Po roku szpital zaczął zarabiać na siebie i spłacać długi. Dyrektor nie zaczął restrukturyzacji od zwalniania personelu. Słynie z tego, że inwestuje w rozwój swoich pracowników i wprowadza nowe technologie. Prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, autor licznych publikacji naukowych.