A wszystko za sprawą projektu ustawy o ZOZ-ach, który znalazł się w pakiecie minister Ewy Kopacz. Jeden z jego zapisów dopuszcza bowiem możliwość zatrudniania wyższego personelu medycznego w szpitalach w systemie ordynatorskim lub konsultanckim, co ma ułatwić dyrektorom uzyskanie większej swobody w doborze kadr i egzekwowaniu odpowiedzialności.

- Dotychczas temat istniał tylko w dyskusjach, w których ludzie pod tymi samymi pojęciami rozumieli zupełnie różne rzeczy, dlatego pojawienie się tego zapisu może tylko cieszyć - uważa Maciej Piróg, dyrektor Instytutu Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka. - Od czegoś trzeba zacząć.- To sprawa bez żadnego praktycznego znaczenia - ocenia Renata Jażdż-Zaleska, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych, szefowa Powiatowego Centrum Zdrowia SA NZOZ Szpital Powiatowy w Kluczborku. Samodzielny i odpowiedzialnyBeata Małecka-Libera, posłanka PO, spodziewa się, że zawarta w projekcie propozycja wzbudzi wiele emocji. System ordynatorski trwał w polskich szpitalach przez dziesięciolecia i w wielu nadal ma się dobrze. Zmian nikt nie lubi, a szczególnie takich, które wymagają przejęcia pełnej odpowiedzialności.

Tymczasem o to właśnie chodzi. - Chcemy wzmocnić samodzielność lekarzy specjalistów, którzy powinni, naszym zdaniem, odpowiadać za cały tryb leczenia prowadzonych przez siebie pacjentów - wyjaśnia posłanka Małecka-Libera. - Na razie główne skrzypce gra ordynator, a rola specjalisty sprowadza się do wykonywania jego poleceń. To się powinno zmienić. Związanie pacjenta z lekarzem prowadzącym, który jest przecież takim samym pełnoprawnym specjalistą jak ordynator, nie dokona się, naturalnie, z dnia na dzień, stąd propozycje nowego systemu konsultanckiego, wymagające jednak doprecyzowania. Konieczne jest opracowanie procedur medycznych, standardów postępowania oraz określenie zasad odpowiedzialności nie tylko medycznej, ale i ekonomicznej.

Posłanka PO podkreśla, że system konsultancki może znacznie usprawnić zarządzanie szpitalem, jest zatem istotnym narzędziem dla kompetentnego, odpowiedzialnego dyrektora. Przykład? Niektóre placówki mają dwa, a nawet trzy oddziały wewnętrzne, każdy z oddzielną administracją i ordynatorem. Dyrektor otrzymałby obecnie możliwość zastąpienia kilku ordynatorów konsultantem. - Chodzi o to, aby dać menedżerowi pole manewru, którego jest obecnie pozbawiony - mówi Beata Małecka-Libera. - Sama byłam dyrektorem szpitala i doskonale pamiętam, jakim utrudnieniem był sześcioletni okres zatrudnienia dla ordynatorów wyłonionych w konkursach.

Nawet jeśli ordynator, specjalista w zakresie nauk medycznych, nie potrafił odnaleźć się na stanowisku kierowniczym, nic nie można było zrobić. To duże ograniczenie w zarządzaniu. Teraz usłyszałabym pewnie, że dążymy do sytuacji, w której dyrektor może robić, co chce, dowolnie rozwiązywać umowy i pozbawić lekarzy jakiegokolwiek poczucia bezpieczeństwa. Sądzę jednak, że potrzebne jest konkurencyjne podejście do pracy. Jeśli pracownik będzie dobry, dyrektor nie tylko go nie zwolni, ale jeszcze będzie o niego dbał i zabiegał, żeby go zatrzymać. Jak go zwał,tak go zwał, byleby się dobrze miał.

Tak w największym skrócie można przedstawić stanowisko szefowej OSNSS w sprawie wyboru pomiędzy systemami ordynatorskim i konsultanckim. Niezależnie od nazwy ordynatora czy konsultanta, zarządzający oddziałem musi mieć szerokie kompetencje w zakresie zatrudniania personelu i dobrze współpracować z pielęgniarką oddziałową w organizacji pracy w swojej jednostce. Musi także doskonale orientować się we własnych kosztach i znać ich wpływ na przychody szpitala.

W placówkach należących do OSNSS ordynator odpowiada za finanse na oddziale i rozlicza się z nich w trybie jednego miesiąca. - Istotą są duże kompetencje i duża odpowiedzialność, a nie taka czy inna nazwa - sądzi Renata Jażdż-Zaleska. - Chociaż w naszych szpitalach posługujemy się tradycyjnym tytułem ordynatora, nie zmienia to jednak faktu, że przeszliśmy na oddolne zarządzanie lecznicami z jasno określonymi kompetencjami i odpowiedzialnością na każdym szczeblu.

Taka też jest, jak rozumiem, intencja zawarta w projekcie ustawy o ZOZ-ach, który mówi o rygorach odpowiedzialności dyrektorów. Oznacza to przejście na zarządzanie oddolne. Tak jak u nas. Fanaberia czy koniecznośćWiele wskazuje na to, że dyskusja o systemie konsultanckim, tj. o innej organizacji pracy lekarzy w szpitalu, wpisała się obecnie, jak nigdy przedtem, w aktualną sytuację ochrony zdrowia. - W trakcie zamieszania wywołanego przepisami skracającymi czas pracy lekarzy dyrektorzy muszą szukać alternatywy dla dyżurów lekarskich, aby zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem - przypomina Maciej Piróg. -

System konsultancki podsuwa gotowe rozwiązania. Niestety, ich wdrożenie nie jest możliwe z dnia na dzień, wymaga bowiem radykalnych zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy oraz w kształceniu pielęgniarek i innych pracowników ochrony zdrowia. Nie da się automatycznie przenieść z systemu ordynatorskiego do konsultanckiego ludzi kształconych na dotychczasowych zasadach.

Dlatego z dystansem patrzę na niepubliczne ZOZ-y, które właśnie to robią lub próbują robić. Moim zdaniem, nie do końca o to chodzi, choć rozumiem, że przekształcenie w spółkę wymusza działania racjonalizujące organizację pracy.Dyrektor Piróg nie ukrywa, że zmiana systemu pracy w szpitalu na konsultancki jest tylko kwestią czasu także z innych powodów. System ordynatorski jest anachronizmem ze względu na tempo rozwoju współczesnej medycyny. Obraz mistrza otoczonego uczniami nie ma dziś racji bytu choćby dlatego, że nawet najbardziej utytułowany i doświadczony ordynator nie jest wszystkowiedzącym guru. Świat już dawno postawił na wielodyscyplinarne zespoły specjalistów, w których każdy ma własny zakres kompetencji i odpowiedzialności. I ten model sprawdza się o wiele lepiej. Szczególnie w krajach, w których od dawna działają dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, współpłacenie i gdzie przestrzegane są rygorystycznie prawa pacjenta.

Zdaniem Macieja Piróga, mozolna droga ku systemowi konsultanckiemu powinna się zacząć od zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy. Sytuację na dziś można określić krótko: mało miejsc rezydenckich, niskie płace rezydentów, trudności z otworzeniem i zrobieniem specjalizacji. Kierunek zmian wydaje się oczywisty: po zdanym LEP-ie państwo finansuje każdą rezydenturę w wysokości umożliwiającej godne życie i dalsze intensywne kształcenie. Może to być np. sprawdzona w Stanach Zjednoczonych forma zwrotnego kredytu, który późniejszy specjalista zwraca bez trudu ze swoich wysokich zarobków. - W systemie konsultanckim lekarz bierze na siebie pełną odpowiedzialność, dlatego musi weń wejść jako specjalista z możliwie dużym bagażem doświadczeń zdobytych podczas rezydentury - podkreśla dyrektor IP-CZD.

Ordynator czy też kierownik oddziału niekoniecznie musi być lekarzem i profesorem. Jego zadaniem jest organizacja pracy i administrowanie, a także odpowiedzialność za finanse jednostki. Czy lekarz w systemie konsultanckim musi się martwić także o stronę ekonomiczną leczenia? Dyrektor Piróg uważa, że tak, nie powinien bowiem podejmować decyzji nieracjonalnych finansowo, a jedynie kierować się optymalnymi dla pacjenta, co nie zawsze znaczy najdroższymi, rozwiązaniami. W systemie kontraktowym, indywidualnym lub zbiorowym, np. w przypadku anestezjologicznej obsługi bloku operacyjnego oraz OIT lub w przypadku kontraktowych zespołów chirurgicznych, warunki odpowiedzialności finansowej powinny być zawarte w kontraktach.

W jaki sposób system konsultancki przekłada się na tak newralgiczny temat, jakim jest czas pracy lekarzy? Propozycja zmiany systemu kształcenia dotyczy także pielęgniarek oraz innych pracowników, np. rehabilitantów, w taki sposób, by odciążyli oni w jak największym stopniu lekarzy od wykonywanych dotychczas obowiązków. I tak na przykład pielęgniarki specjalistki mogą samodzielnie ordynować niektóre leki i sprawować opiekę nocną nad pacjentami bez potrzeby przebywania lekarza dyżurnego na każdym oddziale.

Odpowiednio przygotowana sekretarka medyczna może z powodzeniem zastąpić lekarza w uciążliwej i czasochłonnej pracy z dokumentacją medyczną. Działanie sprawnych, profesjonalnych zespołów pracowników o określonych uprawnieniach spowoduje całkowitą zmianę organizacji pracy w szpitalu.- Lekarz będzie miał wówczas możliwość poświęcenia czasu na faktyczne wykonywanie swoich obowiązków za o wiele większe pieniądze - ocenia dyrektor Piróg. - Na razie samo pozostawanie w gotowości na dyżurze to, także z punktu widzenia pacjenta, o wiele za mało. Obecny system dyżurowy jest pod wieloma względami nieracjonalny.

System konsultancki, korzystny, zdaniem Macieja Piróga, dla lekarzy oraz zarządzania lecznicą w ogóle, jest także korzystny dla pacjenta, który, trafiając do szpitala, nie musi tracić kontaktu z lekarzem prowadzącym go przedtem. Oznacza to również, że chory nadal może pozostawać pod opieką specjalisty, którego zna i do którego ma zaufanie, zamiast lekarza wyznaczonego przez ordynatora. W trakcie leczenia wysokospecjalistycznego relacje te muszą, siłą rzeczy, ulec zmianie, co nie uniemożliwia jednak kontaktu lekarza prowadzącego z innymi specjalistami, którzy będą mogli skorzystać z jego unikalnej wiedzy o pacjencie.

- Najdalej rozwiniętą formą systemu konsultanckiego, ze szczególnym akcentem na funkcję lekarza na oddziale, jest system amerykański - mówi dyrektor CZD. - Nie wydaje się jednak, abyśmy mogli przyjąć go w całości. Jest zbyt drogi, głównie ze względu na nastawienie na zabezpieczenia przed roszczeniami finansowymi pacjentów. Dodatkowe badania i najnowocześniejsze procedury medyczne często wcale nie są konieczne, a drastycznie podnoszą koszty. Stosuje się je nagminnie na wypadek zarzutu zaniedbania.

Ubezpieczenie od błędu w ramach odpowiedzialności indywidualnej jest bardzo kosztowne. Co na to pielęgniarki. Rola pielęgniarki i położnej w systemie konsultacyjnym jest bardzo istotna, jako że staje się ona integralną częścią teamu profesjonalistów czuwających nad zdrowiem pacjenta z własnym, ściśle określonym zakresem kompetencji, zadań i odpowiedzialności. Czy środowisko pielęgniarskie jest jednak przygotowane do takich zmian organizacji pracy w szpitalu? Niestety, nie.

Stary model zarządzania na oddziałach jest tak utrwalony, że wykorzystanie potencjału profesjonalistów - pielęgniarek i położnych - nie mieści się w autokratycznym stylu kierowania. Zmiany są konieczne, ale wymagają przygotowania kierowniczej kadry pielęgniarskiej i umożliwienia podnoszenia kwalifikacji zawodowych.W systemie zarejestrowanych jest aktualnie 270,8 tys. pielęgniarek i 32,8 tys. położnych. Do 2000 r. zaledwie około 2,5% spośród 260 tys. polskich pielęgniarek legitymowało się tytułem magistra. Od 2000 r. do 2007 r. tytuł ten uzyskało 6,2 tys. osób, a 24 tys. osób zdobyło tytuł licencjata.

- To bardzo niewiele - przyznaje Elżbieta Buczkowska, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. - Ale nic nie dzieje się bez przyczyny. Możliwości awansu zawodowego pielęgniarki z tytułem specjalisty były bardzo ograniczone, brakowało zatem podstawowego czynnika: motywacji. W efekcie zabrakło zainteresowania studiami pielęgniarskimi, a wiele osób z wyższym wykształceniem opuściło zawód i pracuje dziś poza systemem.

Obecnie wcale nie jest lepiej. Młode kobiety decydujące się na studia licencjackie z góry zakładają, że będą pracowały poza Polską, dlatego wzrost zainteresowania tym kierunkiem w zasadzie niczego nie zmienia. I nadal się nic nie zmieni, jeśli pielęgniarka po licencjacie nie zarobi 1,5 średniej krajowej. Potrzebny zapisMimo wieloletnich zaniedbań, środowisko aspiruje obecnie do zarządzania pielęgniarstwem i w pielęgniarstwie. Konieczna jest inwestycja w kadry. Dla prezes Buczkowskiej nie ulega wątpliwości, że na każdym oddziale i na każdej zmianie powinna być co najmniej jedna pielęgniarka z tytułem specjalisty. Niezbędne są opisy stanowisk pracy z zakresem sprzętu do opieki, ale i nowoczesną częścią hostelową, wyposażoną w odpowiednie łóżka, materace i inne urządzenia gwarantujące pielęgniarce nie tylko warunki do opieki nad chorym, ale i własne bezpieczeństwo.

Potrzebny wydaje się również zapis w ustawie o ZOZ-ach określający minimum w normach obsady kadry medycznej. Izba planuje wyszkolenie audytorów obliczających wspomniane normy dla szpitala, zanim zostanie on wpisany w rejestr wojewody. - Ta sprawa wydaje się szczególnie istotna, ponieważ docierają do Izby kuriozalne informacje, m.in. o jednej pielęgniarce na dyżurze na 65-łóżkowym oddziale - mówi Elżbieta Buczkowska.

Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych opowiada się za systemem konsultanckim: - W systemie ordynatorskim pielęgniarka jest najczęściej ubezwłasnowolniona i traktowana jak pracownik gospodarczy, którym można załatać każdą dziurę. Realizuje wszystkie czynności poza jej kompetencjami. Wykonuje zlecenia diagnostyczno-lecznicze, bo na pielęgnację nie starcza już czasu. Wozi pacjentów po terenie szpitala, choć w obecnych warunkach powinna to robić zewnętrzna firma transportowa. Rozprowadza leki na oddziale, choć powinna to robić apteka szpitalna.

- Marnotrawiony jest wielki potencjał wykształconego personelu - dodaje prezes Buczkowska. - Chcemy być traktowane jak profesjonalistki i stać się równoprawnymi członkami interdyscyplinarnych zespołów konsultanckich. Opowiadamy się za nowoczesnym stylem zarządzania przedsiębiorstwem, jakim jest szpital, pod warunkiem jednak, że nie będzie się to odbywało naszym kosztem.

Iwona Bączek