Jedno jest pewne - rynek diagnostyki laboratoryjnej czeka głęboka reorganizacja i ruchy konsolidacyjne, o czym zadecyduje rachunek ekonomiczny.

Takie są liczby

Skrajne oszczędności i cięcia budżetów placówek medycznych sprawiają, że na badania przeznacza się coraz mniej środków finansowych. Laboratorium samo musi więc zarobić na siebie i ewentualne inwestycje, na co ma szansę tylko wtedy, gdy korzysta z efektu skali. - Wielkość laboratorium, by można było mówić o jego rentowności, powinna być dostosowana do potrzeb placówki medycznej, na rzecz której pracuje - mówi dr Zenon Jakubowski, kierownik Akademickiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej ACK AMG w Gdańsku.

- Szpitale kliniczne, które mają od 1200 do 1800 łóżek, wykonują ok. 2 mln badań rocznie i jest to liczba, która pozwala na uzyskanie dodatniego wyniku finansowego. Notabene jest to i tak mniejsza liczba, niż w zachodnich laboratoriach działających przy szpitalach takiej samej wielkości. One wykonują do 3,5 mln badań rocznie, ale tam jest większa niż u nas zlecalność badań w przeliczeniu na pacjenta w ogóle.

- W szpitalach np. marszałkowskich, które mają od 400 do 600 łóżek, laboratoria wykonują do 1 mln badań rocznie. Szpitale powiatowe na poziomie ok. 200 łóżek robią tych badań odpowiednio mniej, co nie może im zapewnić opłacalności usług, jeśli działają wyłącznie na użytek swojego szpitala - dodaje dr Jakubowski. Mała liczba przeprowadzanych badań w niewielkich laboratoriach diagnostycznych jest jednoznaczna z niską rentownością. Efektem skali bowiem są niskie koszty jednostkowe.

Dr Jakubowski uważa, że liczbę 2-3 mln badań rocznie powinno się przyjąć w Polsce jako kryterium pozwalające na osiągnięcie opłacalności usług medycznych laboratorium, zarówno w zakresie badań podstawowych, jak i wysokospecjalistycznych. Odpowiedni wolumen badań pozwala już na poważne negocjacje z dostawcami materiałów i odczynników oraz racjonalizację kosztów działalności operacyjnej. - W takim laboratorium, jak nasze, wykonującym rocznie od 2 do 2,5 mln badań, zakup materiałów stanowi 35-40% rocznego budżetu wynoszącego 17 mln złotych.

Przy tym poza wszelką dyskusją pozostaje wachlarz oferowanych przez duże laboratorium badań i możliwość zapewnienia ciągłej, codziennej (7 dni w tygodniu) i całodobowej obsługi pacjentów szpitala i ambulatorium - zaznacza nasz rozmówca. - Warto tu dodać, że taka liczba badań przy pełnym spektrum około 600 różnych testów zapewnia nam zysk na poziomie 600-700 tysięcy złotych rocznie.

Dzierżawa z odsieczą

Niska rentowność małego laboratorium sprawia, że balansuje ono na granicy lub poniżej granicy opłacalności, nie mówiąc już o inwestycjach, na które nie byłoby stać nawet dużych, gdyby nie dzierżawa sprzętu od dostawców odczynników. - Zakup sprzętu to duży wydatek - przyznaje dr Jakubowski. - Analizatory kosztują od 400 tys. do 1,5 mln złotych, a potrzeba ich w dużym laboratorium od 15 do 20 sztuk.

Na ogół jednak szpitale, po rozpisaniu przetargu, decydują się na dzierżawę analizatorów od firm dostarczających odczynniki. - Jest to o tyle korzystne, że nie musimy angażować dużych kwot, których zresztą nie mamy, na zakup sprzętu - mówi dr Jakubowski. - Płacimy miesięczną ratę dzierżawną równą miesięcznej amortyzacji sprzętu. Firma oblicza amortyzację aparatu, dzieląc jego wartość przez 60 lub 84 miesiące.

Jest to korzystne również z innego punktu widzenia - możemy co trzy lata wymienić sprzęt na nowy, mieć dużą pewność bezawaryjnego funkcjonowania i korzystać z pojawiających się nowinek technologicznych. Nie sądzę, że gdybyśmy musieli kupować sprzęt, robilibyśmy to częściej niż raz na 8-10 lat. Faktem jest, że małe laboratorium, kupujące na niewielką skalę odczynniki niezbędne do badań, nie będzie partnerem do rozmów dla producenta materiałów na temat ewentualnej dzierżawy sprzętu analitycznego.

Warto jednak zauważyć, że być może ów efekt skali i w mniejszych laboratoriach byłby większy, gdyby zmieniło się podejście placówek medycznych do diagnostyki laboratoryjnej. W opinii diagnostów jest ono nieracjonalne, szczególnie w publicznych placówkach medycznych.

- Średnia liczba parametrów zlecanych do zbadania przez lekarzy z placówek komercyjnych w jednej próbce wynosi 6-7, podczas gdy w publicznych ZOZ-ach średnio trzy, z czym wiąże się prawdopodobieństwo kolejnej wizyty pacjenta u lekarza, konieczność wykonania następnych badań i powtórnego poniesienia kosztów pobrania, próbówki, materiałów, pracy ludzkiej - wylicza Jacek Narzekalak, dyrektor sprzedaży i marketingu w Synevo, Laboratoria Medicover.

Mniej materiału, więcej korzyści

- Wydajności i rentowności laboratorium nie da się oddzielić od jego wielkości - uważa prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska kierująca Zakładem Diagnostyki Laboratoryjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Bydgoszczy. Laboratorium to wykonuje ok. 150 rodzajów badań, a łączna ich liczba wynosi rocznie 1,3 mln. Profesor Sypniewska twierdzi jednak, że gdyby zdecydowali się na wykonywanie, np. oznaczeń tyreoglobuliny, wyłącznie dla własnego szpitala, badania nie byłyby rentowne.

Mimo iż szpital dysponuje nowoczesnym sprzętem (w tym analizatorami wykonującymi jednocześnie wiele badań i zapewniającymi dużą oszczędność materiału i odczynników), dopiero zbieranie zleceń na badania wysoce specjalistyczne z regionu zapewniłoby zakładowi opłacalność. Warto też wspomnieć o objętości materiału biologicznego stosowanego do badań na zintegrowanych systemach analitycznych. Niewielka ilość pobranej krwi wystarczy do wykonania z jednej próbki wielu oznaczeń.

Przy czym na tym samym analizatorze wykonuje się badania na cito, nie przerywając innych. Niewielka ilość materiału badanego sprawia, że wykorzystuje się próbówki wyłącznie o pojemności od 5 do 6 ml, a tych próbówek w ogóle potrzeba znacznie mniej. Jak twierdzi prof. Odrowąż-Sypniewska, jej laboratorium oszczędza w skali roku ok. 20% próbówek. A każda próbówka kosztuje 30 groszy. Dzięki temu, że taki analizator potrzebuje niewiele materiału, jest również właściwym sprzętem służącym do badań pediatrycznych.

- W przypadku analizatorów, które są swoistymi robotami wieloczynnościowymi, wystarczają nawet dwa mikrolitry do jednego z oznaczeń, np. glukozy - wyjaśnia profesor Odrowąż-Sypniewska. - Naturalnie do badań immunochemicznych tego materiału potrzeba więcej. Przy tym do obsługi analizatora wystarczy jedna osoba.

Referencyjność

Badania specjalistyczne w ogóle rządzą się swoimi prawami. - Ich wykonanie wymaga przede wszystkim odpowiedniej kadry specjalistów, których w niektórych dziedzinach, jak np. w serologii, brakuje. W małych szpitalach już gwałtownie rosną problemy wynikające z realizacji obowiązujących przepisów, regulacji prawnych - twierdzi Jacek Narzekalak.

- W ramach racjonalnego gospodarowania finansami, należałoby dążyć do typowania laboratoriów, w których wykonuje się badania wysokospecjalistyczne - zauważa dr Zenon Jakubowski. W jego opinii, na bazie polityki zdrowotnej województwa mogłyby być tworzone dwa czy trzy laboratoria referencyjne o pełnym spektrum badań, z możliwością uzyskania interpretacji wyników przez specjalistów diagnostyki laboratoryjnej oraz konsultacji medycznej, np. w zakresie mikrobiologii, immunologii, toksykologii klinicznej czy terapii monitorowanej.

- Laboratoria szpitali klinicznych przy ośrodkach akademickich czy dużych szpitalach wojewódzkich są w pełni przygotowane do spełniania roli laboratoriów referencyjnych - uważa szef gdańskiego Akademickiego Centrum Klinicznego. Jego zdaniem, laboratoria mniejszych jednostek winny ograniczać swoją działalność do badań pilnych, które na miejscu muszą być szybko wykonane. Wyników badań hormonalnych czy immunologicznych nikt przecież nie oczekuje w ciągu dwóch godzin.

Jacek Narzekalak z Synevo natomiast jest zdania, że poza wszelką dyskusją powinno być przeprowadzanie w szpitalach badań tzw. parametrów krytycznych, które muszą być ustalone w ciągu od 30 minut do dwóch godzin. - Bez szpitalnej diagnostyki ratującej życie nie sposób wyobrazić sobie leczenia zawału czy procesów żylno-zakrzepowych - mówi Jacek Narzekalak. - Jednak diagnostyka wysokospecjalistyczna, np. badania z biologii molekularnej - moim zdaniem - będzie podlegała konsolidacji.

Bo nie będzie w stanie utrzymać pracowni placówka, która wykonuje 100 takich badań rocznie. Równie istotnym problemem są kadry z określonymi kwalifikacjami. Diagnostyka nie dotycząca zdarzeń nagłych może być wykonywana w ciągu 4-12 godzin, może też trafić do laboratorium zewnętrznego, gdzie w sposób rutynowy próbka zostanie poddana badaniom. - Przy rozwiązaniach informatycznych dostarczenie wyniku do placówki medycznej nie stanowi problemu - twierdzi Narzekalak.

- Myślałbym więc o stworzeniu dwóch linii: diagnostyki parametrów krytycznych, ratujących oraz zaawansowanej diagnostyki, nie mającej bezpośredniego wpływu na proces ratowania życia i możliwej do wykonania w terminie dłuższym niż dwie godziny. W przypadkach ratowania życia nikt nie zajmuje się przecież poziomem cholesterolu.

Błąd w systemie

Henryk Owczarek, prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, dostrzega inny sposób na bolączki rynku diagnostyki laboratoryjnej: - Problemem w rozwoju laboratoriów jest oczywiście brak środków finansowych na tę diagnostykę, co wynika z niewłaściwej polityki zdrowotnej - mówi prezes Owczarek. - Jeśli w Polsce zleca się pięciokrotnie mniej badań niż w innych krajach Unii Europejskiej i wydaje się wielokrotnie więcej na leki, to świadczy to dobitnie o stosunku do diagnostyki laboratoryjnej.

- Kiedyś 15% stawki kapitacyjnej było przeznaczanych na badania laboratoryjne. Teraz, a dotyczy to zwłaszcza placówek publicznych, nie kieruje się pacjentów na badania. Przy czym polityka lekowa zżera budżet. Tymczasem aktualny wykaz badań diagnostycznych, które można wykonać w naszym kraju, zawiera ponad 1600 świadczeń diagnostycznych.

Opis technologiczny tych świadczeń powinien stanowić podstawę do ich wyceny, co zrobili dawno np. Czesi i Słowacy - przypomina Henryk Owczarek. Bez polityki zdrowotnej państwa, uwzględniającej istotne znaczenie diagnostyki laboratoryjnej, nie dogonimy w tej dziedzinie europejskiej czołówki (zob. ramka).

Sabina Augustynowicz

* W Polsce jest zarejestrowanych ponad 2 200 laboratoriów różnej wielkości i o różnych zakresach badań diagnostycznych; dla porównania - w Anglii jest ich około... 350. * Na tle europejskich danych statystycznych z roku 2006 r. z wydatkiem per capita 5,5-6,0 euro na diagnostykę laboratoryjną rocznie lokujemy się na końcu tabeli. * W Anglii wydaje się na ten cel 12-13 euro per capita, a w Czechach 10-11 euro - przy średniej europejskiej wynoszącej ponad 20 euro.