Dyskusja nad ucywilizowaniem tej domeny i skanalizowaniem wydatków na usługi medyczne w ramach dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych (DUZ) przybiera ostatnio na sile. Najnowszym głosem w tej debacie jest projekt Polskiej Izby Ubezpieczeń przedstawiony stronie rządowej podczas obrad białego szczytu.

Zdaniem autorów

Po kilku latach recenzowania licznych propozycji rozwiązań dotyczących systemu opieki medycznej PIU przystąpiła w maju ub.r. do opracowania własnej koncepcji. - Przyjęliśmy założenie, że musi być ona atrakcyjna dla wszystkich uczestników szeroko rozumianego rynku zdrowotnego - wyjaśnia Stanisław Borkowski, członek zarządu TU Allianz Polska SA i przewodniczący Komisji Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych PIU.

- Prezentowana obecnie wersja nie jest jeszcze kompletna, niemniej stanowi zupełnie nową jakość w dyskusji o DUZ. Pomysły, którym przyglądaliśmy się przez ostatnie siedem lat, można było oceniać albo jako zamach na środki publiczne, tj. dostać jak najwięcej, a nie dać w zamian nic, albo jako chęć wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń, ale bez uwzględnienia najważniejszego faktu - że ktoś je musi kupić. Mamy nadzieję, że w przypadku naszego projektu różnica jakościowa jest wyraźna.

System proponowany przez PIU:

* opiera się na wielości płatników (publicznych i prywatnych funduszy zdrowotnych)

* zachowuje dotychczasową obligatoryjność składki ubezpieczeniowej

* zakłada, że najważniejszym elementem jest stawka kapitacyjna, tj. środki idące za pacjentem w zależności od jego wieku, płci i średniego kosztu leczenia na daną osobę.

Prywatne Fundusze Zdrowia (PFZ) otrzymywałyby, poza pieniędzmi ze składki obowiązkowej, także składkę płaconą indywidualnie przez każdego klienta. Jej wysokość będzie zależała od oferty danego funduszu. Może to być np. polisa w cenie 20 zł miesięcznie, dostępna dla osób na emeryturze, obejmująca pomoc domową; polisa za 50 zł uwzględniająca poszerzony pakiet świadczeń lub np. za 300 zł miesięcznie oferowana osobom zamożnym i umożliwiająca leczenie w szpitalu za granicą.

Autorzy projektu zakładają, że za stawkę kapitacyjną oraz płaconą indywidualnie stawkę dodatkową klientom funduszu należy się nie mniej niż obecnie w systemie publicznym, co oznacza, że PFZ nie może zaoferować mniej niż NFZ. - System ochrony zdrowia zyska ze składek prywatnych około 3,5 mld zł - zwraca uwagę Stanisław Borkowski.

- Oszczędności pojawią się także w NFZ, gdyż w przedziale wiekowym od czterech do sześćdziesięciu lat PFZ nie będą pobierały 100% stawki kapitacyjnej idącej za pacjentem, ale 80% tej kwoty. 20% zostanie zatem w NFZ. Szacujemy, że będzie to około 700 mln zł. To może nie tak wiele, niemniej jednak jest to roczny budżet ok. 70 szpitali powiatowych.

Sposób na kolejki

Twórcy projektu nie mają wątpliwości, że proponowany system DUZ wpłynie na poprawę jakości leczenia i zdrowia Polaków, choćby poprzez skrócenie kolejek oczekujących na świadczenia medyczne oraz rozwój profilaktyki zdrowotnej. W jaki sposób? Przetrzymywanie w kilkunastomiesięcznej kolejce pacjenta, na zdrowiu którego Prywatnemu Funduszowi Zdrowia zależy z oczywistych powodów, jest dla PFZ działaniem na własną szkodę.

Ubezpieczyciel, dla którego pacjent nie jest petentem, ale klientem, zrobi zatem wszystko, aby znaleźć świadczeniodawcę, który wykona zabieg w znacznie krótszym czasie. Na rozładowanie kolejek wpłynie jednak przede wszystkim wielość płatników oferujących szpitalom większe kontrakty i co za tym idzie, możliwość pełniejszego wykorzystania "mocy przerobowych" lecznic grzęznących obecnie w nadwykonaniach.

Należy się także spodziewać, że rozwój systemu spowoduje większe inwestycje firm ubezpieczeniowych w profilaktykę zdrowotną. Ten aspekt także wiąże się z czystą kalkulacją ekonomiczną: klient zdrowy jest bardziej opłacalny. Nieodłącznym elementem systemu jest monitoring jakości świadczeń, w tym poziomu zadowolenia klientów, który wiąże się z dążeniem do racjonalnego wydatkowania środków.

Opłacalny emeryt

Autorzy projektu zwracają uwagę, że w proponowanym systemie osoby starsze, mające większe potrzeby zdrowotne, są dla firm ubezpieczeniowych równie atrakcyjne, jak osoby młode i zdrowe. Chociaż składka emeryta, którego miesięczne dochody wynoszą np. 670 zł, jest niższa niż młodego człowieka zarabiającego 8 tys. zł, to za emerytem idą z systemu środki proporcjonalne do jego wieku i płci, tj. odpowiednio wyższe. Młody człowiek płaci za to dużo do systemu, ale kosztuje mniej.

- Ponieważ nasze społeczeństwo się starzeje, proponujemy model kapitacyjny, który częściowo wyeliminuje brak dostępu osób starszych i chorych do DUZ - mówi Stanisław Borkowski. - Nawet jeśli 70-latek kupi najtańszy produkt firmy ubezpieczeniowej za 20 zł miesięcznie, to i tak jest opłacalnym klientem, PFZ dostanie bowiem na jego leczenie 2100 zł każdego miesiąca ze składki obowiązkowej.

To rozwiązanie, nad którym głowiliśmy się bardzo długo, ale uważamy, że jest ono do zaakceptowania przez większość Polaków. Ostateczną decyzję: pozostać w NFZ czy iść do PFZ, i tak podejmie sam zainteresowany. Na razie projekt PIU ogranicza wiek przystąpienia do PFZ do 65 lat, ale osoby, które wstąpią do systemu, będą mogły w nim pozostać tak długo, jak zechcą.

Poza tym, jak podkreśla Borkowski, nie ma oceny ryzyka, co oznacza, że fundusz nie może odmówić przyjęcia klienta ze względu na jego stan zdrowia. - Zakładamy, że poziomów składek byłoby wiele, jako że każdy PFZ sam definiowałby, jakie chce mieć produkty - wyjaśnia nasz rozmówca. - Jedna składka dla wszystkich jest oczywiście nierealna. W grę wchodzi taka, której algorytm będzie co roku przedefiniowany przez niezależny Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.

To właśnie UNUZ wskaże, ile przy danej składce bazowej PFZ może zażądać od każdego klienta. Jeśli stawka ulegnie zmianie, to nie na skutek samowolnych poczynań ubezpieczyciela. Zadziała raczej efekt obiektywnych kosztów leczenia w różnych grupach wiekowych, a na to PFZ nie ma już wpływu. Warto jednak podkreślić, że jeśli klient ma np. 75 lat i zachoruje, to jego składka z tego powodu nie wzrośnie, ponieważ pacjent jest już w systemie, a ubezpieczyciel nie ma możliwości takiego indeksowania.

Inteligentna kontrowersja

Zdaniem prof. Stanisławy Golinowskiej z Instytutu Zdrowia Publicznego CM UJ, propozycja PIU nie mieści się w żadnej ze znanych formuł prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Projekt Izby nawiązuje do reformy emerytalnej, w której część obligatoryjnej składki została oddana prywatnym firmom zarządzającym.

- To inteligentny, ale politycznie kontrowersyjny pomysł - uważa prof. Golinowska. - Firmy ubezpieczeniowe proponują podział składki pobieranej obligatoryjnie przez państwo i przejęcie jej części do prywatnego zarządzania. Z tych środków chcą stworzyć system - równoległych w relacji do systemu publicznego - prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Korzystając z obowiązkowej składki, redukują problem niskiej skłonności do ubezpieczania się, co zawsze jest istotną barierą rozwoju dobrowolnych ubezpieczeń.

Prof. Golinowska podkreśla, że przejęcie części obligatoryjnej składki powinno być związane z jednoznacznie określoną funkcją, której nie pełni ubezpieczenie zdrowotne w systemie publicznym. W systemie emerytalnym prywatne firmy zarządzające (PTE) zajmują się lokowaniem środków pochodzących ze składek ubezpieczonych. Tymczasem tutaj nie bardzo wiadomo, na czym miałoby polegać zarządzanie przez prywatnych ubezpieczycieli.

Mnożą się pytania

Kolejne pytanie brzmi: na czym firmy ubezpieczeniowe, które nie są przecież instytucjami charytatywnymi, będą zarabiać w zaproponowanym systemie? Prof. Golinowska uważa, że prywatni ubezpieczyciele zainteresują się tańszymi ryzykami. W ich propozycji brakuje ponadto tzw. aktuarialnego rachunku, na podstawie którego można określić przyszłe różnice w strukturze ryzyka ubezpieczeń publicznych i prywatnych.

Jeśli politycy poprą ten projekt, powinni domagać się przedstawienia takiego rachunku, także przez adminstrację rządową. - Pojawienie się propozycji innej niż koncepcja resortu zdrowia należy ocenić pozytywnie, oznacza to bowiem, że rozwija się debata, z której wyłoni się, miejmy nadzieję, efektywna społecznie formuła dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych - sądzi prof. Golinowska.

- Sytuacja jest o tyle trudna, że w sektorze zdrowotnym brakuje środków, także na prace projektowe i niezbędne dla nich analizy. Tymczasem projektując reformy, najpierw trzeba uporządkować sektor publiczny. Dotyczy to także przedstawionych przez rząd i PIU projektów ubezpieczeń prywatnych, które nie zamierzają tworzyć nowej infrastruktury usług zdrowotnych, lecz zakładają budowanie na już istniejącej, przede wszystkim publicznej. Jeśli będą zarabiały na utrzymywaniu źle funkcjonującego sektora publicznego, to o jaki efekt społeczny tu chodzi?

Zysk w perspektywie

Stanisław Borkowski broni projektu PIU: - Sięgnęliśmy po doświadczenia międzynarodowe, a nasza koncepcja to amalgamat sprawdzonych systemów holenderskiego i słowackiego opartych na składce idącej za pacjentem oraz na obowiązku solidaryzmu społecznego. Gdy rok temu populistyczny rząd słowacki zorganizował referendum w sprawie odrzucenia DUZ, 70% głosujących nie zaakceptowało tego pomysłu.

PIU zakłada, że zarobki ubezpieczycieli będą pochodziły ze składek dodatkowych oraz z przewidywanej racjonalizacji systemu, w którym środki nie są obecnie wydawane skutecznie. Dla firm ubezpieczeniowych zysk liczy się w bardzo długim okresie, sięgającym 12-20 lat. W pierwszej fazie będą one musiały sporo dołożyć, a na efekty finansowe mogą liczyć dopiero po stabilizacji mechanizmu DUZ, kosztów zdrowotnych itd.

Alojzy Choda, prezes Signal Iduna Polska Towarzystwa Ubezpieczeń SA, docenia wagę przedstawienia przez PIU własnego projektu i zajęcia konkretnego stanowiska. Jednak rodzą się określone pytania dotyczące choćby kwestii zarządzania ryzykiem. Prezes Choda nie do końca podziela pogląd, iż jedynym kryterium przyjętym przez autorów projektu w tym zakresie powinny być płeć i wiek. Podkreśla, że to właściwy moment na rozpoczęcie edukowania społeczeństwa w zakresie DUZ, jako że wiedza na ten temat jest niewielka.

- Od dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych nie ma odwrotu. W grudniu 2006 r. nasza firma ubezpieczała 3 tys. osób. Obecnie liczba ta dochodzi do 70 tys. - mówi prezes Choda. - Sądząc po tym, można oczekiwać, że grupa posiadaczy polis szacowana na około 500 tys. klientów szybko się poszerzy. W tym kontekście prezentowane w projekcie PIU oczekiwania, że do DUZ przystąpi minimum 15% populacji, nie wydają się przesadzone.

W grudniu 2005 r. Signal Iduna jako pierwsza na polskim rynku zaoferowała ubezpieczenia zdrowotne obejmujące leczenie szpitalne. Jej klientami są obecnie w 90% firmy wykupujące polisy dla pracowników. - To dobra odpowiedź na zarzut, że ubezpieczenia dodatkowe zróżnicują społeczeństwo. Jeśli polisę mają wszyscy, począwszy od zarządu, a skończywszy na pracownikach recepcji, to raczej nam to nie grozi - podkreśla prezes Choda.

Ubezpieczyciele chcą mieć swoje szpitale

Zdaniem Adama Rozwadowskiego, prezesa Centrum Medycznego Enel-Med SA, koncepcja PIU, choć solidnie przygotowana, rozbija się jednak o realizację świadczeń w ośrodkach medycznych. Właściciel polisy zyskuje wprawdzie milszą pielęgniarkę i lekarza, a także lepsze warunki hospitalizacji, ale i tak musi czekać w kolejce. W szpitalach działających w oparciu o kontrakt z NFZ, a więc niemal wszędzie, pierwszeństwo mają pacjenci Funduszu.

- To jest przyczyna, dla której nie będzie większej skłonności do prywatnych ubezpieczeń - ocenia prezes Rozwadowski. - Uważam, że PIU popełniła błąd, opracowując ten projekt bez udziału strony rządowej, która ma doświadczenie w realizacji, tak jak ubezpieczyciele mają doświadczenie w ubezpieczeniach. Tutaj konieczna jest współpraca.

Firmy ubezpieczeniowe, sprzedające lub przymierzające się do sprzedaży DUZ, potrzebują zaplecza w postaci świadczeniodawców. A największe prywatne sieci medyczne odnoszą sukcesy: w ub.r. udało im się zarobić około 700 mln zł. Nic zatem dziwnego, że ubezpieczycieli nęka pokusa podwójnych zysków: ze sprzedaży ubezpieczeń, a jednocześnie świadczeń medycznych. Próby kupowania firm medycznych przez ubezpieczeniowe wydają się być łatwym do przewidzenia trendem na najbliższe lata.

- Uważnie obserwujemy rynek, ale wciąż jesteśmy w trakcie tworzenia strategii zdrowotnej, jednym słowem, nie obraliśmy jeszcze kierunku - mówi członek zarządu TU Allianz. - Nie są również prawdziwe pojawiające się tu i ówdzie informacje, że kupujemy Enel-Med.

Z jednej strony tendencja, o której mowa, mogłaby być ciekawa, ale z drugiej chciałoby się patrzeć dalej: nie tylko na rynek medyczny, ale także na rynek opieki nad osobami ubezpieczonymi. W grę wchodziłyby zatem nie tylko szpitale, ale także zakłady opiekuńcze i pielęgnacyjne. Na razie jednak nie ma o tym mowy. Na realizację podobnych inwestycji potrzebne są duże środki, więc to daleka przyszłość.

Coś się wydarzy

Także Signal Iduna, współpracująca obecnie z blisko 500 placówkami (w tym 60 szpitalami), nie planuje wykupienia żadnej spośród sieci medycznych ani budowy własnego szpitala. Natomiast założona przez firmę spółka mogłaby skutecznie współpracować, w ramach wspólnego przedsięwzięcia, z wybranymi placówkami. Będą to najprawdopodobniej lecznice niemieckiej sieci Asklepios.

Prezes Choda podkreśla, że najlepszym wydaje się najbardziej czytelny układ: lekarz leczy, menedżer zarządza szpitalem, a ubezpieczyciel ubezpiecza. Fakt posiadania własnej lecznicy nie jest na pewno celem samym w sobie. Co na to firmy medyczne?

Prezes Rozwadowski nie ma wątpliwości, że nadszedł czas na zrobienie kroku do przodu. Nie wyklucza wejścia Enel-Med-u na giełdę, ale pozostawia także otwartą furtkę do rozmów z firmami ubezpieczeniowymi, które przymierzają się do szerokiej fali ubezpieczeń zdrowotnych i chcą sobie zapewnić likwidację szkód oraz z funduszami inwestycyjnymi, dla których podobny zakup oznacza podniesienie wartości sieci medycznej i odsprzedanie jej z dużym zyskiem za kilka lat.

- Czekam na rozwój wydarzeń związanych ze sprzedażą LIM-u - przyznaje prezes Rozwadowski. - Być może rozwiązanie przyjęte w tej sprawie będzie dla nas cennym wskaźnikiem, który zaważy na późniejszych decyzjach. Zakładam, że zaczną się one konkretyzować w drugim kwartale tego roku.

Polisa kontra abonament...

PIU proponuje w swoim projekcie, aby pracodawcy mieli możliwość dofinansowania polis prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników i ich rodzin z zakładowych funduszy socjalnych. Taki właśnie zapis uwzględniający ubezpieczenia zdrowotne, a nie szerzej rozumianą opiekę medyczną, np. abonamenty firm medycznych, znalazł się w rządowym projekcie ustawy o DUZ. Nie ma wątpliwości, że ubezpieczyciele i świadczeniodawcy mają o co walczyć

- wartość funduszy socjalnych szacowana jest na około 8 mld zł. - Minister Andrzej Włodarczyk uzasadniał wprawdzie wprowadzenie wspomnianego zapisu chęcią zmotywowania firm ubezpieczeniowych do zainteresowania się rynkiem medycznym, niemniej ten medal, jak każdy, ma dwie strony - mówi Adam Rozwadowski.

- Wystarczy spojrzeć, ile środków na świadczenia zdrowotne trafia z dwóch strumieni pieniędzy: od ubezpieczycieli i od firm realizujących programy opieki zdrowotnej. Firmy ubezpieczeniowe przeznaczają na świadczenia zaledwie 40% środków, ponieważ muszą tworzyć fundusze gwarancyjne. Firmy medyczne przeznaczają na świadczenia, a więc na to, co najważniejsze, 100% środków. Z abonamentów o wartości ponad 1 mld zł korzysta obecnie ponad 1 mln Polaków. Te liczby o czymś mówią.

...a może symbioza?

Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia przedstawił rządowi w ramach białego szczytu koncepcję Pracowniczych Programów Zdrowotnych (PPZ), znanych na rynku jako abonamenty, wraz z propozycją finansowania ich także z funduszu świadczeń socjalnych. - Chcemy usankcjonować PPZ w legislacji, a jednocześnie wprowadzić mechanizmy stymulujące ich rozwój, obecnie bardzo dynamiczny, bo w granicach 30% wzrostu rocznie - podkreśla Małgorzata Kowalska, prezes OZPPSZ. - Korzyści?

Jeśli ponad 1 mln osób korzysta z abonamentów, to jednocześnie odciąża publiczny sektor ochrony zdrowia. Warto dodać, że usługi w ramach abonamentów świadczy 250 zakładów i 340 poradni w całej Polsce. Uważamy, że trzeba dać pracodawcom możliwość wyboru w dofinansowaniu PPZ lub ubezpieczeń zdrowotnych. Obecny zapis odbiera firmom swobodę decyzji.

Czy PPZ i DUZ mogą współistnieć na rynku? Adam Rozwadowski uważa, że tak. Abonamenty obejmują leczenie ambulatoryjne, ubezpieczenia natomiast zarówno leczenie ambulatoryjne, jak i obciążone ryzykiem leczenie szpitalne. Najważniejsze jest zapewnienie pacjentowi możliwości wyboru pomiędzy jednym i drugim produktem.

Iwona Bączek