Myliłby się ktoś, sądząc, że problem niedożywienia - w skali istotnej z medycznego punktu widzenia - dotyczy tylko krajów uznawanych za biedne. Niedożywienie stanowiące dodatkowe zagrożenie dla zdrowia stwierdza się bowiem u pacjentów hospitalizowanych w całym świecie. O taki stan bardzo łatwo w chorobie. Jest on skutkiem niedostatecznego żywienia spowodowanego np. brakiem apetytu u pacjenta czy też przymusową "głodówką" towarzyszącą przygotowaniom do operacji i koniecznością przeprowadzenia badań diagnostycznych. Spadek wagi u nieprzytomnego pacjenta poddawanego leczeniu jest bardzo poważnym wyzwaniem dla lekarzy z oddziałów intensywnej terapii medycznej.

Chorzy z... głodu

Niedożywienie pojawia się zwykle jeszcze przed hospitalizacją i pogłębia późniejsze problemy zdrowotne. Może być spowodowane niesprawnością chorego, który ma kłopoty z przygotowaniem, a nawet i zjedzeniem posiłku. Zdarza się, że występuje - i to niezależnie od wieku czy statusu materialnego - także u tych osób, które na co dzień nie przywiązują większej wagi do spożywania zdrowych i urozmaiconych dań. Potem ich organizm osłabiony niedostatkiem składników odżywczych trudniej radzi sobie z chorobą, a proces powrotu do zdrowia jest spowolniony.

Jak uważa uznany autorytet w dziedzinie żywienia klinicznego pacjentów profesor Bruno Szczygieł z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologii i Żywienia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pomimo że niedożywienie występuje u 30-60% chorych przyjmowanych do szpitali, jest ono rzadko rozpoznawane i jeszcze rzadziej leczone. Według profesora, niedożywienie szpitalne (taki termin naukowy już istnieje od lat 50.!) jest drugą po zakażeniach jatrogenną przyczyną powikłań u chorych. - Szpitalny jadłospis, oprócz nazw dań, zwykle nie zawiera informacji ani dla lekarza, ani dla pacjenta o wartości kalorycznej posiłków czy o zawartości białka. Dietetycy zajmujący się układaniem jadłospisów mają taką wiedzę, ale nikt o nią nie pyta. Tu nic się nie zmienia od lat - ubolewa profesor Bruno Szczygieł.

Na dodatek pacjenci z powodu anoreksji towarzyszącej chorobie nie zjadają w całości dań serwowanych przez szpitalną kuchnię. Jak np. wynika z badań (Allison SP Clin. Nutr.2003) w szpitalach Anglii i Walii 40% pożywienia jest wyrzucane, co powoduje straty wynoszące 155 milionów funtów rocznie. Niedożywienie szpitalne nie jest tylko kłopotem dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Stykają się z nim lekarze w szpitalach pod każdą szerokością geograficzną. Wg badań szwajcarskich (Dupertuis YM Clin. Nutr. 2003) aż 67% chorych nie zjada posiłków w całości.

Wartość energetyczna nie zjedzonego pożywienia wynosi średnio 500 kilokalorii na pacjenta na dobę. Nasz rozmówca podczas specjalizacyjnych kursów często zadaje lekarzom pytanie: - Ile razy w ciągu ostatniego miesiąca pytał pan/pani pacjenta, jak mu smakuje jedzenie? Profesor zwykle słyszy w odpowiedzi: - Nie przyszło nam do głowy, żeby o to pytać.

Odpowiadając na podobne pytania zawarte w ankiecie badającej stan wiedzy na temat niedożywienia (Ullander 1998), lekarze brazylijscy byli dalece mniej dyplomatyczni w formułowaniu sądów."Ja nie prowadzę restauracji, a leczę" - odpisywali ankieterom urażeni, że ktoś każe im zaglądać do szpitalnych garnków.

Danie z wkładką

Tymczasem w czasie leczenia i rekonwalescencji - szczególnie w chorobach przewlekłych - prawidłowe odżywianie odgrywa bardzo ważną rolę. Niewielka utrata wagi w czasie trwania terapii jest co prawda fizjologicznie zrozumiałym zjawiskiem, ale można, a nawet trzeba jej przeciwdziałać, aby nie doprowadzić do niedożywienia, które zwiększa częstość zakażeń, upośledza proces gojenia ran, oraz sprzyja powikłaniom wymagającym wydłużonej hospitalizacji.

Jeśli chory nie dojada szpitalnych dań, troskliwa rodzina zwykle podsuwa mu różne frykasy w nadziei, że uzupełnią one jego ubogą dietę. Jeżeli chory nie ma problemów z przełykaniem jedzenia, dobrze jest wprowadzić suplementy diety wspomagające odżywianie. Profesor Bruno Szczygieł podaje prosty argument: - 100 gram bananów dostarcza około 90 kilokalorii, ale niewiele droższe opakowanie energetycznego "drinku", czyli specjalnie skomponowanego suplementu diety - już 300 kilokalorii.

Problem niedożywienia jest szczególnie poważny, gdy dotyczy pacjentów w ciężkim stanie. Przetaczanie dożylne 0,9 NaCl i 5% glukozy powyżej 7 dni traktowane jest nierzadko jako żywienie. Jeżeli chory otrzymuje 2,5 litra płynów, w tym 1000 ml 0,9 NaCl, 500 ml PWE i 100 ml 5% glukozy, oznacza to podaż zaledwie 200 kilokalorii na dobę przy zapotrzebowaniu wynoszącym 1600-1800 kilokalorii i ani jednego grama białka, podczas gdy organizm wymaga dostarczenia ok. 60 gramów białka dziennie. Ponieważ organizm potrzebuje codziennej, pokrywającej zapotrzebowanie podaży energii i białka, sięga po zapasy ustrojowe, korzystając głównie z aminokwasów (alanina, glutamina) uwalnianych z mięśni, co prowadzi do szybkiego wyczerpania ich zasobów. Taka sytuacja utrzymująca się przez tydzień - dwa doprowadza do pogłębiania się niedożywienia, które potem bardzo trudno zrekompensować.

Jest bardzo prawdopodobne, że ów pacjent w 10. dniu tej terapii utraci około 5 kilogramów masy mięśniowej. W wielu sytuacjach już na starcie leczenia trzeba rozważyć konieczność leczenia żywieniowego - drogą dojelitową lub pozajelitową. W nowoczesnej medycynie leczenie żywieniowe jest traktowane jako integralna część terapii i może mieć zastosowanie w większości schorzeń przewlekłych. - Jeśli przewidujemy, że pacjent nie będzie przyjmował posiłków dłużej niż 7-10 dni, leczenie żywieniowe trzeba wprowadzać od razu, a nie czekać tydzień lub dłużej - apeluje profesor Bruno Szczygieł.

Z badań prowadzonych na świecie wynika, że 30-90% chorych przyjmowanych do szpitali, jest niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Po dwóch tygodniach hospitalizacji niedożywienie ulega pogłębieniu u 70% spośród tych chorych. Przyczyną tego stanu jest zarówno choroba, jak i stres związany z pobytem w szpitalu, jak również badania i zabiegi wymagające nawet kilkudniowych głodówek. Objawy kliniczne niedożywienia to spadek masy ciała i osłabienie odporności organizmu. Pojawia się osłabienie mię ś ni, w tym mięśni oddechowych, co sprzyja infekcji płuc; może też dojść do niewydolności mięśnia sercowego. Ponieważ poruszanie się osłabionego pacjenta jest utrudnione, rośnie u niego ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej i odleż yn.

Potrzebne studia

O następstwach niedożywienia szpitalnego nadal mówi się za mało. Nie tylko u nas. Ten stan rzeczy wymaga zmian. Profesor Bruno Szczygieł uważa, że odbycie zajęć z zakresu żywienia pacjentów powinno stać się warunkiem ukończenia specjalizacji w wielu dziedzinach medycyny. Tak jest już np. w chirurgii ogólnej. Przedmiot żywienie kliniczne powinien, według profesora, być wykładany na studiach medycznych. W znacznie większym zakresie niż to ma miejsce obecnie.