Leczenie żywieniowe w warunkach szpitalnych najczęściej prowadzą chirurdzy i anestezjolodzy. Mają największe doświadczenie w tego rodzaju terapii. Stosuje się ją wtedy, gdy nie wystarcza kuchenna dieta lub chory jest nieprzytomny albo ma trudności z połykaniem. Żywienie sztuczne jest też konieczne u pacjentów po resekcjach jelit. Pacjenci z zachowaną czynnością przewodu pokarmowego są karmieni sztucznie za pomocą odpowiednio zbilansowanych preparatów przemysłowych podawanych drogą dojelitową przy użyciu sondy (zgłębnika) umieszczonego w żołądku lub jelicie. Zgłębnik wprowadza się przez nos lub za pomocą technik endoskopowych. Drugą metodą leczenia jest żywienie pozajelitowe mieszaninami podawanymi bezpośrednio do żyły pacjenta, zwykle dedykowane chorym po resekcjach jelit lub takim, u których konieczna jest szybka interwencja żywieniowa.

Jak zatem wygląda w naszych szpitalach dobra praktyka kliniczna w tym zakresie i jakie są wskazania do zastosowania leczenia żywieniowego?

Dojelitowo i pozajelitowo

- Leczenie pozajelitowe i dojelitowe stosujemy przed zabiegiem operacyjnym u chorych, którzy mają cechy wyniszczenia lub niedożywienia, u chorych ze zdiagnozowanym niedożywieniem szpitalnym wykrytym w czasie pobytu w szpitalu. Również u chorych po zabiegach operacyjnych wymagających profilaktycznego włączenia żywienia dojelitowego lub dożylnego - to wtedy, gdy chory będzie głodował 7-10 dni albo wtedy, kiedy chory jest po poważnym zabiegu operacyjnym i z tego powodu przewidujemy duży katabolizm i zaburzenia przechodzenia pokarmu - wylicza możliwe wskazania doktor Jan Kalaciński, ordynator oddziału chirurgii ogólnej w Szpitalu Powiatowym w Oświęcimiu.

W szpitalu prowadzone jest też leczenie żywieniowe u chorych z powikłaniami pooperacyjnymi, np. rozejściem zespoleń, z przetokami, ropniami wewnątrzbrzusznymi. W jednej z prac naukowych, jakie powstały w oddziale chirurgicznym oświęcimskiego szpitala, lekarze dowiedli, że około 10% chorych w starszym wieku po amputacjach kończyn wykazuje cechy pogłębiającego się niedożywienia. Ta grupa chorych wymaga szczególnej uwagi.

W Oświęcimiu już kilka lat temu wprowadzono żywienie dojelitowe chorych w oddziałach neurologicznym i pulmonologicznym. Takie postępowanie dotyczy chorych neurologicznych z udarami mózgowymi - mniej więcej połowa z nich ma zaburzenia połykania i wpada w niedożywienie albo wyniszczenie, które pogłębia ich zły stan neurologiczny. W oddziałach pulmonologicznych żywienie dojelitowe jest stosowane u chorych wyniszczonych.

Szpitalna praktyka

Jak tłumaczy doktor Jan Kalaciński, powyższe zasady leczenia żywieniowego są ogólnie znane, ale nie wszędzie stosowane. - W warunkach naszego szpitala wobec wymienionych chorych tak po prostu postępujemy rutynowo - zaznacza nasz rozmówca. - Niestety, zasada współpracy z oddziałami internistycznymi nie rozwija się pomyślnie, ale to obserwujemy we wszystkich szpitalach - ocenia doktor Kalaciński. I dodaje: - W tych oddziałach szczególnym problemem klinicznym jest leczenie żywieniowe grupy chorych w wieku starszym z niedożywieniem, z wyniszczeniem sercowym, wyniszczeniem trzustkowym u alkoholików.

Sytuacja nieco się poprawia dzięki kursom prowadzonym dla lekarzy przez Polskie Towarzystwo Leczenia Pozajelitowego i Dojelitowego. Identyczne jak powyżej wskazania dotyczące leczenia żywieniowego wymieniają lekarze z każdego szpitala zabiegowego, w którym takie żywienie stało się elementem codziennej praktyki klinicznej.

- Stosując żywienie sztuczne, poprawiamy wyniki leczenia. Z wieloletniego doświadczenia wiemy doskonale, że o ile pacjent jest niedożywiony i nie podejmiemy we właściwym czasie żywienia, to liczba powikłań wzrasta ogromnie - mówi doktor Włodzimierz Klonowski, ordynator I Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w Szpitalu Wojewódzkim w Płocku.

Siła zespołu

Co ciekawe, w opinii naszych rozmówców procedury leczenia żywieniowego - na tle wielu innych finansowanych przez NFZ - są wycenione nie najgorzej. - Nie wiemy jeszcze, co w tym zakresie zmieni wprowadzenie systemu rozliczeń JGP.

Dotąd, stosując żywienie, wychodziliśmy mniej więcej na zero, ale na pewno nie dopłacaliśmy do procedur - uważa Jan Kalaciński. Według Włodzimierza Klonowskiego na stosowaniu procedur leczenia żywieniowego szpital może nawet zarobić.

Problem upowszechnienia w praktyce klinicznej nowocześnie pojmowanego leczenia żywieniowego - jak się wydaje - leży przede wszystkim w rozwiązaniach organizacyjnych przyjętych w poszczególnych szpitalach. Trudno realizować takie leczenie, w sytuacji gdy nawet w najlepiej prowadzących chorych placówkach często nie ma zespołów żywieniowych. Ordynator Jan Kalaciński: - Mieliśmy taki zespół. Niestety, na skutek wyjazdu do Anglii kolegi, który zresztą zrobił doktorat z żywienia, ten zespół się rozpadł. Jesteśmy na etapie jego odbudowywania. Chcę, żeby w tym zespole była m.in.

pielęgniarka, która obroniła licencjat z żywienia ciężko chorych i kontynuuje studia magisterskie, dietetyk z dużym doświadczeniem w żywieniu. Widziałbym anestezjologa, farmaceutę i kogoś z kuchni odpowiedzialnej za jakość posiłków w szpitalu. Właśnie ten zespół powinien doradzać, jak żywić, ocenić wskazania do żywienia, zapotrzebowanie energetyczne u chorych i zlecać prawidłowe leczenie w oddziałach. Ordynator Włodzimierz Klonowski: - Nie mamy zespołu żywieniowego.

Sami, tracąc czas, wyliczamy, jakie jest zapotrzebowanie energetyczne u pacjentów. Namawiam do powrotu do pracy emerytowaną dietetyczkę, która była doskonałym specjalistą. Nie wiem, czy to się uda, bo ze względów finansowych trudno uzyskać w dyrekcji taki etat.

Proszę na wagę

Doktor Klonowski podaje jeszcze jeden bardzo istotny jego zdaniem powód, dla którego warto leczenie żywieniowe ująć w organizacyjne ramy: - Pacjenci wymagający takiego leczenia są rozrzuceni po różnych oddziałach i żywieni nie zawsze w optymalny sposób z powodu braku konsultacji. W oparciu o doświadczenie wiadomo, iż istnienie zespołu daje oszczędności. Z tego powodu, że zmniejsza się liczba pacjentów żywionych, bo wcześniej część z nich była pochopnie kwalifikowana do takich procedur. Z drugiej strony - byli i tacy pacjenci, których nie żywiono, choć tego wymagali i m.in. dlatego rozwijali powikłania. W niektórych szpitalach - tam gdzie działają zespoły żywieniowe - lekarze prowadzący żywienie kliniczne namawiają dyrektorów do wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wykrycia niedożywienia lub zagrożenia niedożywieniem u pacjentów przyjmowanych na oddział.

- Nie ma w oddziałach nawyku, że każdy przyjmowany chory jest ważony - zauważa doktor Krystyna Urbanowicz, chirurg i konsultant ds. żywienia klinicznego pacjentów w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie. Od dwóch lat występuje do dyrekcji szpitala o wprowadzenie badań przesiewowych: - Już mieliśmy taką zgodę, ale zmieniła się dyrekcja...

Ratowanie sondą

Zdaniem Krystyny Urbanowicz, wprowadzenie takich badań wcale nie musi wiązać się z dużymi kosztami dla szpitala. Chce, aby każdy pacjent opuszczał izbę przyjęć z dołączonym do karty choroby "biletem", czyli wydrukiem ze specjalnej wagi umożliwiającej zważenie chorego nawet w pozycji siedzącej.

Jak ocenia prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego profesor Marek Pertkiewicz z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, mamy w kraju około 400 lekarzy, którzy posiedli umiejętność leczenia żywieniowego.

Zainteresowanie tym obszarem wiedzy medycznej jest coraz większe. Ale jak przekonać personel medyczny, żeby zwracał uwagę na niedożywienie u pacjentów i częściej prowadził takie leczenie? Doktor Jan Kalaciński podpowiada: - W naszym szpitalu, kiedy stwierdzamy u chorych utratę wagi, brak apetytu i pogłębiającą się apatię, nierzadko decydujemy się u nich na wymuszone sztuczne żywienie. Już po 5-6 dniach takiego żywienia przez sondę ci pacjenci poprawiają swój kontakt z otoczeniem, zaczynają żywiej reagować. Mówiąc prosto: mają siłę, żeby głębiej oddychać, poruszać się. Wręcz naocznie każdy może się przekonać, że przyjęcie przez chorego pokarmu znacząco poprawia jego stan kliniczny. Obserwacja takiego pacjenta to najlepszy sposób na przekonanie innych o zaletach leczenia żywieniowego.

Piotr Wóbel