Podobne prace trwają w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Pomorskiego, gdzie dojrzewa projekt konsolidacji zarządzania lecznicami aglomeracji trójmiejskiej, z opcją późniejszego rozszerzenia na całe województwo.

W obu przypadkach cel jest jasny: racjonalizacja lokalnych systemów ochrony zdrowia poprzez wyeliminowanie zbędnych kosztów oraz podniesienie poziomu usług medycznych świadczonych przez szpitale.

To nie jest centralizacja

- Chodzi także o usprawnienie i wystandaryzowanie procedur inwestycyjnych - wyjaśnia wiceprezydent Kochaniak. - Do 2012 r., kiedy musimy być gotowi z dostosowaniem do wymaganych standardów technicznych i sanitarnych oraz z przygotowaniem do Euro 2012 (kilka szpitali miejskich jest objętych programem zabezpieczenia medycznego związanych z piłkarskimi mistrzostwami Europy), nie pozostało już wiele czasu. Tymczasem procesy inwestycyjne nie wyglądają tak jak powinny.

- Dotacje mają charakter doraźny - stwierdza Jarosław Kochaniak - co nie daje możliwości planowania długoterminowego. Nie zawsze o podziale środków decydują też przesłanki merytoryczne. Często przeważa szalę element uznaniowości. W miejskiej spółce zarządzającej szpitalami środki zostałyby ujęte w wieloletnim planie inwestycyjnym i dzielone według faktycznych potrzeb.

Wiceprezydent Warszawy odpiera zarzuty tych, którzy zarzucają mu próbę scentralizowania stołecznego systemu ochrony zdrowia.

- Centralizacja i koncentracja to nie to samo - podkreśla. - Proces koncentracji kapitału i kompetencji toczy się każdego dnia na całym świecie, ponieważ oznacza możliwość oferowania lepszych usług po niższej cenie. Udzielanie świadczeń medycznych pozostanie przecież w dzisiejszych podmiotach, a sferę finansową i administracyjną jest stosunkowo łatwo skonsolidować. Silna spółka ma szansę wynegocjować lepsze kontrakty z Funduszem i korzystne warunki dostaw.

Także zdaniem Leszka Czarnobaja, wicemarszałka woj. pomorskiego, wprowadzenie wspólnego zarządzania, realizowanego dla wszystkich jednostek przez jeden lub dwa podmioty, jest najlepszym rozwiązaniem. Spółka obsługująca kilkanaście szpitali przejęłaby odpowiedzialność za zakres logistyczny, w tym przetargi, inwestycje, dostawy itd. - Ten kierunek został już przetestowany w wielu krajach i sprawdził się - ocenia Leszek Czarnobaj.

Kooperacja dla leczenia

Maciej Florkowski, były prezes zarządu spółki Vanguard, ekspert rynku medycznego i zwolennik konsolidacji placówek, nie ukrywa, że w Polsce funkcjonuje kilka mitów utrudniających uzdrowienie systemu. Jednym z nich jest przekonanie, że wystarczy przekształcić szpitale w spółki prawa handlowego, aby wszystko zmieniło się na lepsze.

- Prof. Marek Safjan, były prezes Trybunału Konstytucyjnego, określił to bardzo trafnie jako naiwny przejaw "fetyszyzacji" formuł prawnych - dodaje Maciej Florkowski. - Sama zmiana statusu prawnego szpitala, bez strategicznych zmian strukturalnych, nie przyniesie spodziewanych rezultatów. Wielka szkoda, że pogląd prof. Safjana wydaje się być odosobniony.

Kolejny mit związany jest z oceną Polski jako kraju wyjątkowego i specyficznego, wymagającego zatem własnych rozwiązań. Tymczasem spojrzenie na systemy zdrowotne innych państw UE pokazuje, że polskie problemy są podobne do kłopotów w innych krajach, z tą tylko różnicą, że przypominają problemy innych... sprzed kilku lat. Pozostaje zatem jedno: wykorzystać cenne doświadczenia, zastosować sprawdzone rozwiązania i uniknąć błędów popełnionych przez pionierów.

Maciej Florkowski przypomina, że w "starych" krajach UE już dawno zauważono, iż konkurencja między szpitalami nie oznacza wcale poprawy, ale pogorszenie ich sytuacji. Właściwym kierunkiem jest natomiast kooperacja związana z koncentracją placówek na ich rdzennej kompetencji, jaką jest leczenie.

Tymczasem szpital zajmuje się ogromnym zakresem zadań nie dotyczących bezpośrednio świadczenia usług medycznych, w tym administracją, żywieniem, praniem, sprzątaniem, realizacją dostaw, sterylizacją itd. W efekcie około 30% zatrudnionych w nim pracowników to księgowi, informatycy, elektrycy, kucharze, stolarze, hydraulicy oraz przedstawiciele wielu innych zawodów nie związanych z medycyną.

Austria - 30 lat doświadczeń

Wniosek nasuwa się sam - poprzez jeden zarząd i zebranie w jedną grupę pracowników niemedycznych można zarządzać wieloma lecznicami bardziej efektywnie.

Austriacy wiedzą o tym nie od dziś. W 1979 r. powstał jeden z najstarszych koncernów zarządzających szpitalami: KHBG, koncern szpitali austriackiego regionu Vorarlberg. Ta pionierska restrukturyzacja i profesjonalizacja publicznych lecznic w najmniejszym z austriackich regionów stała się później wzorem dla pozostałych landów Austrii. KHBG zarządza obecnie szpitalami w Feldkirch, Rankweil, Bregenz, Hohenems und Bludenz i działa w siedmiu lokalizacjach.

Ciekawostką jest, że w strukturę włączony został również szpital kliniczny w Feldkirch, który razem z lecznicą w Rankweil tworzy dziś szpital specjalistyczny. Pozostałe placówki mają cztery podstawowe oddziały, a każda z nich rozwija dodatkowo swoją specjalizację. Koncern zarządza także dwoma szkołami pielęgniarskimi.

KHBG zatrudnia obecnie 3,3 tys. pracowników i hospitalizuje rocznie ponad 210 tys. pacjentów. Szacuje się, że pokrywa 80% zapotrzebowania na usługi zdrowotne w regionie Vorarlberg.

Jak to zrobili w Berlinie

W 1999 r. 15 szpitali miejskich w stolicy Niemiec odnotowało blisko 160 mln euro deficytu. Sygnał, że nadchodzi czas na zmiany, był wyraźny.

- Burmistrz Berlina zlecił renomowanej firmie doradczej McKinsey analizę, której przygotowanie trwało pół roku i kosztowało 2 mln euro - mówi Maciej Florkowski. - Na jej podstawie miasto Berlin, właściciel szpitali, powołało spółkę prawa handlowego, Vivantes GmbH, która jako spółka miasta przejęła wszystkie szpitale i w 2000 r. rozpoczęła restrukturyzację.

Pierwszym krokiem było rozwiązanie zarządów pojedynczych placówek i powołanie dla wszystkich jednego, wspólnego. To spłaszczenie struktury zarządzania spowodowało ogromne oszczędności administracyjne: zatrudnienie personelu niemedycznego zostało zredukowane, co umożliwiło zmniejszenie redukcji etatów medycznych w poszczególnych ośrodkach. - Restrukturyzacja poszła bardzo daleko - ocenia ekspert. - Po szczegółowej analizie zapotrzebowania oraz analizie demograficznej okazało się, że szpitale mają za dużo klasycznych łóżek, natomiast o wiele za mało znacznie tańszych łóżek opieki długoterminowej. W efekcie dwie lecznice zostały sprzedane (w jednej mieści się dziś hotel, w drugiej działa prywatny szpital), trzy przekształcono dla potrzeb opieki paliatywnej, a pozostałe dziesięć ograniczono do czterech oddziałów podstawowych, jednocześnie rozmieszczając w nich oddziały specjalistyczne w zależności od potrzeb zdiagnozowanych dla danej dzielnicy.

Kluczowy charakter miała decyzja, poprzedzona negocjacjami ze szpitalami uniwersyteckimi, o rezygnacji szpitali miejskich z oddziałów kardiochirurgii. Ten rodzaj świadczeń medycznych pozostawiono wyłącznie klinikom. Lecznice miejskie rozbudowały za to opiekę onkologiczną. Szybko okazało się, że zmiany doprowadziły do znacznego skrócenia czasu oczekiwania na ich usługi, skrócenia czasu hospitalizacji i zmniejszenia liczby komplikacji.

W zakresie usług, takich jak sprzątanie, pranie, żywienie itp., spółka zarządzająca zdecydowała się na outsourcing, dzieląc rynek pomiędzy dwie konkurujące firmy outsourcingowe. W dziedzinach strategicznych, takich jak sterylizacja, wybrany został natomiast jeden partner. Komasacja usług u ograniczonej liczby firm przyniosła kolejny spadek kosztów, a jednocześnie wzrost jakości, ponieważ szpitale Vivantes zostały zaliczone do najbardziej prestiżowych klientów (patrz ramka).

Dużym łatwiej - Model wspólnego zarządzania jest obecnie w Niemczech bardzo popularny - ocenia Michał Ekkert, dyrektor zarządzający trzema placówkami: Zakładem Pulmonologii w Tarnowskich Górach, ZOZ-em w Knurowie oraz Szpitalem Miejskim w Piekarach Śląskich. - Miałem okazję przyjrzeć się z bliska dwóm dużym grupom zarządczym, szczególnie pod kątem logistyki transportu, wymiany danych oraz centralnej sterylizacji. Warto przy tym zauważyć, że forma zarządzania może być różna, począwszy od umowy o zarządzanie, skończywszy na udziale własnościowym. Ten ostatni model jest często stosowany tam, gdzie zakładane są spółki z udziałem jednostek samorządu terytorialnego, pracowników oraz firm zarządzających.

Dyrektor Ekkert podkreśla, że wspólny zarząd optymalizuje koszty poprzez wspólne zakupy, przetargi, zatrudnianie personelu, wzajemne podwykonawstwa usług, wspólne inwestycje (np. centralna sterylizacja czy blok operacyjny dla kilku szpitali), wspólny transport sanitarny, ochrona i catering.

- Inne rabaty uzyska szpital ogłaszający przetarg na zakup tysiąca strzykawek, a inne dziesięć szpitali, kupujących dziesięć tysięcy strzykawek - obrazuje Maciej Florkowski. - W tym drugim przypadku można zaoszczędzić na zakupie nawet do 30%. To samo dotyczy potężnej inwestycji, jaką jest centralna sterylizacja.

- Dla jednego szpitala koszt 8-10 mln zł to wręcz abstrakcja. Zupełnie co innego, jeśli będzie to wspólna inwestycja kilku lecznic - zaznacza Florkowski. - Podobnie jest w przypadku radioizotopów. Trudno sobie wyobrazić, że każdy szpital z pracownią PET-CT będzie stać na własny cyklotron. Szpital jest jak państwo w państwie. Nie ulega wątpliwości, że siła tkwi w konsolidacji. Państwa już to zrozumiały i połączyły się w ramach UE. Szpitale także muszą łączyć siły.

Myśleć globalnie, działać lokalnie

Gorącym zwolennikiem strategii medyczno-ekonomicznej jest prof. Marian Zembala, dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Dlaczego? Ponieważ wówczas korzyści odnosi leczony, leczący i organizujący leczenie. Profesor podkreśla, że należy wyciągać wnioski z doświadczeń - zarówno pozytywnych, jak i negatywnych - w innych krajach.

Prof. Zembala przyznaje, iż nie zawsze jest to łatwe, zwłaszcza wobec częstych w Polsce zobowiązań polityków do niesprawdzonych rozwiązań w ochronie zdrowia. Zmieniająca się epidemiologia schorzeń z jednej strony, nowoczesne terapie lekowe i organizacja leczenia z rozbudową sprawnego lecznictwa ambulatoryjnego z drugiej, zmniejszają zapotrzebowanie na liczbę łóżek szpitalnych o profilu na przykład gastroenterologicznym, czy pediatrycznym, a jednocześnie, wobec starzenia się społeczeństwa, rośnie zapotrzebowanie na oddziały ortopedyczne, onkologiczne, kardiologiczne, długoterminowe i SOR-y. Powinno to znaleźć odzwierciedlenie w strukturach lokalnych systemów ochrony zdrowia.

Brytyjskie holdingi

- Dobrze radzą sobie z tym problemem brytyjskie holdingi, których trzonem jest regionalny wielospecjalistyczny szpital współpracujący ściśle z mniejszymi szpitalami i lekarzami opieki podstawowej - wyjaśnia prof. Zembala. - Okazuje się, że w ramach takiego zespołu można dużo lepiej wykorzystać możliwości medyczne i organizacyjne zespołu specjalistów z różnych dziedzin i zagwarantować potrzebny zakres leczenia. W tym systemie istnieje gwarancja, że dobrze funkcjonujący szpital nie popadnie w długi, tylko będzie rozwijał się i uatrakcyjniał ofertę nie tylko w wymiarze medycznym, ale także hotelowym, poprzez stałą troskę o coraz wyższy standard sal chorych, wyżywienia, jakości obsługi, itp.

Ciekawym przykładem brytyjskiego holdingu szpitalnego jest, zdaniem dyrektora Zembali, trust Cambridge w Wielkiej Brytanii, obejmujący znane placówki kliniczne, których działalność lecznicza, mimo że są ośrodkami akademickimi, podlega takim samym prawom rynku usług medycznych, jak inne szpitale specjalistyczne. Konsultanci są dobrze wynagradzani poprzez zatrudnianie na zasadach kontraktowych, ale też bardzo racjonalnie i korzystnie dla chorych i szpitala wykorzystani. Działalność naukowa i dydaktyczna jest finansowana z oddzielnych źródeł.

- Dzięki takiej przejrzystości, unika się spotykanych nadal w Polsce sytuacji zatrudniania lekarzy na przysłowiowe dwie godziny dziennie, tylko dla potrzeb dydaktycznych lub na tzw. cały etat na potrzeby leczenia chorych. Taka polska rzeczywistość dezorganizuje proces leczenia i zamiast pomagać, wszystkim przeszkadza - mówi prof. Zembala.

Niepokój o przyszłość

- Podczas tegorocznego Brytyjsko-Polskiego Forum w Ochronie Zdrowia w Zabrzu, staraliśmy się bardzo szczegółowo pokazać brytyjskie, ale i polskie rozwiązania, zarówno te sprawdzone, i tych było wiele, jak i te, o których nasi brytyjscy, ale i polscy eksperci mówili, że się nie sprawdziły. Najważniejsza jest determinacja we wprowadzaniu w Polsce skutecznie funkcjonujących rozwiązań - mówi profesor Zembala.

- Niepokoję się o przyszłość polskiej medycyny, kiedy zamiast oczekiwanej konstruktywnej dyskusji na temat celowości przekształceń szpitali w spółki prawa handlowego - w moim przekonaniu korzystnych - pojawiają się niemerytoryczne i, niestety, często bardzo populistyczne opinie, które ten potrzebny proces hamują, grożąc powtórzeniem znanej nam sytuacji niekontrolowanego zadłużenia niereformowalnych szpitali.

Iwona Bączek