IV Forum Rynku Zdrowia stało się okazją do zgromadzenia środowiska medycznego następnego dnia po uchwaleniu przez Sejm pakietu sześciu ustaw zdrowotnych. Trwająca od roku dyskusja nad pakietem ustaw zdrowotnych została w zasadzie zdominowana przez ustawę o ZOZ-ach i zapis mówiący o obligatoryjnym przekształcaniu SP ZOZ-ów w spółki prawa handlowego. Trudno się zatem dziwić, że ten najważniejszy, z punktu widzenia systemu, wątek budził także największe zainteresowanie podczas sesji głównej Forum. Uczestnicy panelu próbowali ocenić sytuację i odpowiedzieć na pytanie, czy polskim pacjentom nie zaszkodzą planowane zmiany w systemie opieki zdrowotnej?

Jeśli nie tak, to jak?

- Wszyscy się zgadzają, że w naszym systemie ochrony zdrowia konieczne są zmiany, ale w chwili, gdy pojawia się propozycja, zawsze okazuje się, że jest zła - ocenia wiceminister zdrowia Adam Fronczak. - Reformę trzeba w końcu zacząć, a przynajmniej zapoczątkować jej pierwszy etap. Tak właśnie należy patrzeć na przegłosowany w Sejmie pakiet sześciu ustaw zdrowotnych, które są tylko krokiem wyznaczającym kierunek dalszych działań. Przed nami jeszcze wiele do zrobienia: ustawa koszykowa, podział NFZ i w końcu wprowadzenie do gry prywatnych ubezpieczycieli.

Adam Fronczak odniósł się także do budzącej liczne wątpliwości obligatoryjności przekształceń SP ZOZ-ów w spółki. Jego zdaniem, jest ona niezbędna, aby raz na zawsze skończyć z umiejętnym przesuwaniem kosztów i "wpuszczaniem" ich w publiczne szpitale, leczące najtrudniejsze, najbardziej kosztochłonne przypadki. Przypomniał również, że już obecnie 20% spośród 742 lecznic zarejestrowanych w Polsce to szpitale niepubliczne, w tym nie tylko prywatne, ale także przekształcone przez samorządy różnych opcji politycznych, nie zawsze związane z Platformą.

- Podczas ostatniej konferencji ministrów zdrowia państw Grupy Wyszehradzkiej ze szczególną uwagą śledziłem czeskie doświadczenia w zakresie reformowania systemu - mówi wiceminister. - Okazuje się, że po trzech latach od przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego sytuacja stabilizuje się i następuje stopniowa poprawa. Zlikwidowany został tylko jeden szpital, który od lat miał poważne problemy.

Zysk - tak, wyzysk - nie

Sceptykiem w kwestii przekształceń szpitali w spółki prawa handlowego na proponowanych zasadach jest natomiast Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, który nie ukrywa, że o ile nie ma nic przeciwko temu, by lecznice działały dla zysku, o tyle obawia się, że zaczną działać poprzez wyzysk pacjentów i kadry.

- Jeśli niedofinansowane szpitale-spółki nie będą się zadłużać, to czyim kosztem? - pytał szef OZZL. - Po pierwsze pacjentów, ponieważ placówki nie będą kontraktowały niekorzystnych cenowo świadczeń. Po drugie personelu. Wyobraźmy sobie państwową fabrykę samochodów, którą zamienia się w spółkę i jednocześnie nakazuje się jej sprzedaż aut po cenie nie wyższej niż 10 tys. zł. Skończy się na obniżeniu jakości produktu i totalnym wyzysku pracowników. Polskiemu systemowi ochrony zdrowia potrzebne jest dofinansowanie, likwidacja limitu świadczeń oraz zdrowa konkurencja.

Z obawą patrzy w przyszłość także Jarosław Kozera, prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej (STOMOZ). Jego zdaniem, ochrona zdrowia jest obecnie sceną spektaklu politycznego, który, tak czy inaczej, zakończy się kompromisem.

- Przed nami wiele pytań bez odpowiedzi - uważa prezes STOMOZ-u. - Czy przed przekształceniem nie należy wyjaśnić typowej dla Polski symbiozy prywatnego gabinetu z łóżkiem w publicznym szpitalu? Czy spółka kapitałowa bez kapitału nie jest zbyt ryzykownym eksperymentem dla systemu? Czy nasza kadra menedżerska jest przygotowana do działania w środowisku ryzyka upadłości i związanej z nim odpowiedzialności? Moim zdaniem, niezbędne jest obecnie wsparcie finansowe na szkolenia dyrektorów i doradztwo. W ocenie Konstantego Radziwiłła, prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, beneficjentami przekształceń będą menedżerowie i samorządy, a nie pacjenci.

- Wystarczy spojrzeć na szpitale niepubliczne - wskazuje Konstanty Radziwiłł. - Nie wywierają one, bynajmniej, presji na rozszerzanie kontraktu z Funduszem, stąd kolejki oczekujących. Chętnie otwierają za to nowe oddziały, gdzie leczą odpłatnie. Tam kolejek nie ma.

Bolesław Piecha (PiS), przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, uważa, że w zakresie obligatoryjności przekształceń było pole do kompromisu. Obecnie wypada tylko "pogratulować" menedżerom, na których zaciąży podwójne ryzyko: braku możliwości oceny popytu na usługi medyczne oraz dostosowania kosztów działania spółki do pozyskiwanych środków w realiach współpracy ze "sztywnym" płatnikiem.

- Spółki mają to do siebie, że bankrutują, a szpitale chyba nie są wolne od tej reguły - ocenia.

Krytyczny jest również były minister zdrowia, poseł Marek Balicki (koło SdPl Nowa Lewica), który przypomina, że 1651 ZOZ-ów ma w ciągu dwóch lat zmienić "miękkie" finansowanie na twardy gorset finansowy bez zwiększenia finansowania publicznego. W tym samym czasie powojenny wyż demograficzny przekroczy 65. rok życia, co oznacza 4-5-krotnie większe koszty opieki medycznej. - Proponowane zmiany mają charakter rewolucyjny i obawiam się, że po rewolucji będzie kontrrewolucja - mówi Marek Balicki. - Moim zdaniem, reformy trzeba realizować etapowo, a przede wszystkim wpuścić do systemu więcej środków. Inaczej wszystko się zawali.

Spółka, czyli porządek

Krzysztof Tuczapski, prezes miejskiej spółki Zamojski Szpital Niepubliczny, ocenia, że zagrożeniem dla przekształcających się szpitali może okazać się niemożność dostosowania zatrudnienia do realnych potrzeb placówki. Kolejnym zagrożeniem jest brak kapitału spółki.

- Spółka bez majątku nie jest wiarygodna dla kontrahentów - mówi. - Nie może także dokonywać żadnych większych inwestycji - modernizacji i adaptacji - na nie swojej infrastrukturze.

W innym świetle widzi natomiast przekształcenia Roman Szełemej, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Specjalistycznego Szpitala im. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu, który wskazuje, że ustawa daje w zasadzie więcej restrykcji niż obowiązuje obecnie. - Niektóre samorządy prywatyzują szpitale po prostu je sprzedając, ponieważ nie chcą, ze względów ekonomicznych, dalej prowadzić lecznic - podkreśla Roman Szełemej.

W jego ocenie przekształcenie szpitali w spółki nie przekroczy możliwości menedżerów, którzy "dorośli" do zmian. Wprowadzi także porządek prawny, który zastąpi różne relacje, w tym polityczne, wiążące ręce dyrektorom szpitali powiatowych. - Kodeks spółki prawa handlowego uporządkuje otoczenie zarządcze i nałoży kaganiec na otoczenie polityczne - przewiduje dyrektor Szełemej. - Pytanie jednak, czy powiaty dojrzały do mechanizmów działania z nieco innej "przestrzeni"?

JGP - co dalej?

Jacek Grabowski, wiceprezes NFZ, który podsumował pierwsze miesiące wdrożenia systemu rozliczeń w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów, uważa, że nie jest źle. 95% szpitali sprawozdaje w nowym systemie, sprawozdano także 83% (wartościowo) świadczeń za lipiec i sierpień. JGP działają we wszystkich swoich aspektach, choć najsprawniej w małych regionach, np. lubuskim, lubelskim lub warmińsko-mazurskim. 5% szpitali nadal nie podjęło nowej sprawozdawczości.

- Jeszcze za wcześnie na podsumowania - uważa wiceprezes NFZ. - Obecnie trzeba się raczej skupić na projekcie modelu zarządzania zmianą, jest bowiem jasne, że system będzie nieustannie modyfikowany. Dotychczas wpłynęło do Funduszu ok. 1900 uwag i propozycji od świadczeniodawców, które dotyczą mechanizmów rozliczeniowych oraz opisów i definicji grup. Oznacza to, że mamy duże wsparcie w środowisku. Bardzo poprawiło się także kodowanie w klasyfikacji ICD-9 i ICD-10. Najlepiej radzą sobie szpitale, w których kodowanie i zarządzanie przepływem informacji od zawsze stało na dobrym poziomie. Inne nadrabiają zaległości. Warto jednak przypomnieć, że przed nami długa droga.

Iwona Bączek