Uczestnicy II konferencji Rynku Zdrowia "Zakażenia szpitalne" (Warszawa, 9 października br.) byli zgodni co do tego, że żadna, nawet najlepsza, ustawa nie pomoże, gdy personel medyczny nie jest wystarczająco wyedukowany w zakresie zapobiegania zakażeniom. Była to już druga edycja tej konferencji, która - podobnie jak ubiegłoroczna - zgromadziła ponad 500 uczestników.

Przypomnijmy, że także 9 października br. sejmowa Komisja Zdrowia pracowała nad sprawozdaniem podkomisji nadzwyczajnej o rządowym projekcie Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Ustawa została ostatecznie uchwalona przez Sejm 24 października. Zakłada m.in. stworzenie programu nadzoru epidemiologicznego, monitorowanie zachorowalności i umieralności z powodu zakażeń, kompleksową realizację profilaktyki oraz nowoczesnej diagnostyki i terapii. Ustawa wprowadza też - jako obowiązujące w szpitalach - monitorowanie zakażeń, stosowanie procedur zapobiegających ich występowaniu. W ocenie resortu zdrowia, powinno to sprzyjać ograniczeniu częstości występowania zakażeń w szpitalach, a tym samym zmniejszeniu zagrożeń z nimi związanych.

- Fatalny stan szpitalnych toalet, sale operacyjne bez filtrowanego powietrza, brak rejestru zakażeń, nieodpowiedni transport chorych zakaźnie, a także tragiczny stan centralnych sterylizatorni - rozwiązaniu tych wszystkich problemów powinna sprzyjać ustawa - mówił podczas konferencji poseł Bolesław Piecha, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia.

Dlaczego do tej pory tak wiele spraw związanych m.in. z prewencją zakażeń leżało odłogiem? Na to pytanie lapidarnie odpowiedział dr Paweł Grzesiowski, kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych z Narodowego Instytutu Leków: - W szpitalach brakuje ekspertów w dziedzinie zakażeń, a wiedza na ich temat wśród medycznych notabli jest nikła... Dyrektorzy placówek na wszystkim oszczędzają, a zatem lekarz nie może np. odpowiednio korzystać z laboratorium mikrobiologicznego. Kto teraz zleca posiew krwi? - pytał retorycznie dr Grzesiowski.

Uczestnicy konferencji wskazywali także na tak prozaiczne problemy, jak zewnętrzne firmy sprzątające, które nie stosują zasad fachowej dezynfekcji. Ponownie do tablicy wywołano lekarzy i pielęgniarki, którzy nie używają do mycia rąk środków odkażających. Kontrola przeprowadzona ponad rok temu w 423 polskich lecznicach wykazała, że mamy stosunkowo niski wskaźnik częstości występowania zakażeń szpitalnych (ok. 3%). Jest on jednak kwestionowany przez organizacje międzynarodowe. Główny Inspektorat Sanitarny zasadniczą przyczynę zaniżania tego wskaźnika upatrywał w niepełnych statystykach, czyli niezgłaszaniu wszystkich przypadków.

Przemysław Biliński, zastępca głównego inspektora sanitarnego, zapowiedział, że kontrola - podobna do wspomnianej ubiegłorocznej - zostanie w tym roku powtórzona, tym razem w stacjach dializ i oddziałach noworodkowych oraz położniczych. Powinna zakończyć się na przełomie listopada i grudnia br.

- Są sygnały, że zgłaszalność zakażeń szpitalnych w Polsce ostatnio wzrosła do 5% - stwierdził Przemysław Biliński. - Ta rekontrola ma m.in. na celu odpowiedzieć na pytanie, czy w zakładach opieki zdrowotnej powołano zespoły ds. zakażeń szpitalnych i czy odbywają się odpowiednie szkolenia.

Sprawdzana będzie także realizacja procedur i instrukcji objętych zaleceniami wynikającymi z ubiegłorocznej kontroli.

Tego się nie kontraktuje

Wszyscy uczestnicy zgodnie podkreślali, że w Polsce nadal zbyt rzadko są zlecane badania mikrobiologiczne, pozwalające m.in. na odpowiednio wczesne wykrycie zakażeń. - Jednym z powodów takiego stanu rzeczy są braki kadrowe - mówiła doc. Małgorzata Bulanda, prezes Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych. - W Polsce potrzebnych jest ok. 700 mikrobiologów, a mamy ich obecnie 70. Brakuje także osób, które mogłyby przewodniczyć zespołom ds. zakażeń.

Zdaniem prof. Anny Przondo-Mordarskiej z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu - do niedawna krajowego konsultanta w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej - jeśli w szpitalach nie będzie odpowiednich laboratoriów mikrobiologicznych, to cała koncepcja walki z zakażeniami szpitalnymi nie ma sensu.

- Laboratoria mikrobiologiczne są łączone z analitycznymi, czego skutkiem jest spadek jakości ich pracy. Szpitale sprzedają laboratoria prywatnym firmom. Badania to już nie pacjent, tylko np. próbka moczu... Wynik nie jest opracowywany przez specjalistę i nikt właściwie za niego nie odpowiada, gdyż interpretacja wyniku zależy od kierownika laboratorium analitycznego. Jakość badania mikrobiologicznego w takim przypadku jest dużo gorsza. Analityk to nie mikrobiolog - przypominała profesor.

Zaznaczyła, iż z powodu zaniedbań i niewiedzy materiał do badań jest często źle pobierany, a wtedy badanie od początku jest fałszywe.

Jak podkreśliła dr Urszula Łopaciuk, kierownik Zakładu Mikrobiologii i Monitorowania Zakazen Szpitalnych w Instytucie Kardiologii w Warszawie, zasadniczy sens wykonywania badań mikrobiologicznych nie polega tylko na tym, że potem mogą one posłużyć do obrony szpitala przed sądem.

- Takie badania pozwalają nam na wdrożenie bardziej racjonalnej antybiotykoterapii - mówiła Urszula Łopaciuk. - Każdy szpital powinien mieć własną politykę antybiotykową nakierowaną na rodzaj leczonych pacjentów, ale również opartą o własną charakterystykę drobnoustrojów i ich oporności. Wtedy można prowadzić profilaktykę zapobiegania zakażeniom, dostosowując ją do drobnoustrojów stwierdzonych w szpitalu.

Profilaktyka zakażeń szpitalnych nabiera coraz większego znaczenia także dlatego, że w kraju są już obserwowane szczepy drobnoustrojów opornych na wszystkie dostępne w leczeniu antybiotyki.

Agata Horanin-Bawor, dyrektor departamentu świadczeń NFZ, zapewniała, że płatnik stawia wiele wymagań, aby poprawić stan higieny polskich szpitali. Dodała także, że mikrobiologia i bakteriologia nie stanowią osobnego przedmiotu kontraktowania NFZ. - Sytuację może zmienić wprowadzenie narodowego programu zdrowotnego do walki z zakażeniami - powiedziała dyrektor Horanin-Bawor.

Doc. Małgorzata Bulanda stwierdziła, że szpitale nadal niedoszacowują zakażeń szpitalnych. - Szpitale, które mają wysoki współczynnik, stosują bardzo czułą metodę i to właśnie te placówki powinno się nagradzać - stwierdziła doc. Bulanda.

Problemy ze sterylizacją

W nowoczesny system do sterylizacji wyposażony jest tylko 1% polskich szpitali i placówek ambulatoryjnych. Raport Zakładu Zwalczania Skażeń Biologicznych Państwowego Zakładu Higieny - "O sterylizacji w Polsce" - alarmuje, że zaledwie 30% szpitali posiada centralne sterylizatornie, ale tylko jedna trzecia z nich spełnia podstawowe wymagania rozporządzenia ministra zdrowia. - W szpitalach oszczędza się na instalowaniu myjni dezynfekatorów, a personel zajmujący się sterylizacją nie uaktualnia wiedzy na bieżąco. Ponadto stosuje się preparaty dezynfekcyjne, które nie odpowiadają normom europejskim. Stacje łóżek powinny być poddawane dekontaminacji, ale nie są - wyliczała dr Bożena Jakimiak, kierownik Pracowni Sterylizacji i Dezynfekcji z Państwowego Zakładu Higieny.

Przedstawiciele PZH napisali projekt rozporządzenia, który wnosi o dokumentowanie procesu sterylizacji, niestety utknął w 2006 roku w sejmowej Komisji Zdrowia. Problem jest jeszcze jeden - polskich szpitali nie stać na centralne sterylizatornie.

WZW C - potrzebny program

Wiele uwagi poświęcono także metodom terapii wirusowych zapaleń wątroby typu B i C (HBV i HCV). Beata Węgrowska z Centrali NFZ przedstawiła m.in. koszty leczenia HBV i HCV w ramach programów terapeutycznych. Natomiast prof. Małgorzata Pawłowska z Katedry Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMK w Toruniu podsumowała pierwsze trzy miesiące rozliczania leczenia zakażeń WZW w ramach systemu Jednorodnych Grup Pacjentów.

- Ze wstępnych wyliczeń wynika, że na razie na systemie JGP tracimy, w odniesieniu do leczenia WZW, ok. 15-20% w porównaniu z poprzednim systemem rozliczeń - stwierdziła prof. Pawłowska. - Liczymy jednak, że ten wynik będzie lepszy po dokonaniu korekt. Dyrektor Agata Horanin-Bawor nie wykluczyła, że takie korekty być może okażą się potrzebne i korzystne dla świadczeniodawców. Jak leczenie WZW C wgląda w Europie? O tym mówił dr Nikolai Mühlberger z wiedeńskiego Uniwersytetu Nauk Medycznych, Technologii i Informatyki Medycznej (UMIT). Przypomniał on, że WZW C zostało uznane przez WHO za największe zagrożenie epidemiologiczne obecnych czasów. Z powodu HCV rocznie umiera 280 tys. osób. W 25 krajach Europy od 1,1 do 3% populacji jest zagrożona tym wirusem.

Prof. Waldemar Halota, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMK w Toruniu, powiedział, że należy wprowadzić narodowy program zwalczania WZW C. W Polsce szacuje się, że ok. 700 tys. osób jest zakażonych HCV. Maria Pokorska-Lis z Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM relacjonowała obecną sytuację epidemiologiczną dotyczącą WZW typu B w Polsce, zwanego potocznie żółtaczką wszczepienną. Na świecie ponad 350 mln ludzi jest przewlekłymi nosicielami tego wirusa. - Polska jest krajem, który osiągnął ogromny sukces w walce z WZW typu B, głównie dzięki programom szczepień. W ciągu dwóch lat cała populacja Polaków do 24. roku życia zostanie zaszczepiona - mówiła doktor Maria Pokorska-Lis. - Niestety, pojawiają się niepokojące symptomy wśród młodych osób, u których pomimo zaszczepienia następuje zakażenie.

Przed sądem

Duże zainteresowanie wzbudziła także sesja dotycząca postępowań sądowych w sprawach o zakażenia szpitalne. Pacjenci zasypują sądy cywilne pozwami o odszkodowania z tego powodu. Kiedyś takie procesy należały do rzadkości. Natomiast obecnie w samej Małopolsce średnio co dwa tygodnie wpływa do sądu jeden dobrze udokumentowany pozew dotyczący zakażenia w szpitalu. Niektórzy sądzą nawet, że roszczenia finansowe bezwzględnie im przysługują, jeśli staną się ofiarami szpitalnego zakażenia.

- Podczas pierwszej rozmowy z prawnikiem uzyskują informacje, że podstawą do odpowiedzialności szpitala jest niedbalstwo lub niedołożenie należytej staranności podczas leczenia. Pacjent musi wykazać, że tak faktycznie było. Jeśli zachodzą takie przesłanki i dojdzie do wniesienia pozwu, to szpital jest w stanie się bronić, udowadniając, że w celu zapobiegania zakażeniom wdrożył odpowiednie procedury i sprawdzał ich przestrzeganie, szkolił personel - tłumaczyła radca Jolanta Budzowska z Kancelarii Prawniczej Budzowska Fiutowski i Partnerzy.

Zdaniem Jolanty Budzowskiej, pozywane szpitale zbyt często koncentrują się przed sądem na bronieniu stanowiska, że zakażenie pacjenta było efektem np. zawleczenia gronkowca. Tak argumentował szpital, do którego trafił mężczyzna - ofiara wypadku komunikacyjnego.

- Szpital nie bronił się w żaden inny sposób, wbrew oczywistym faktom i opinii biegłych, którzy stwierdzili, że u pacjenta nie było żadnych objawów zakażenia przy przyjęciu w kilku pierwszych dniach. Placówka nie umiała udowodnić, że zachowała zasady aseptyki. W efekcie zapadł wyrok, w którym na rzecz pacjenta zasądzono kwotę 300 tys. zł - mówiła Jolanta Budzowska. Jak podkreśliła doc. Małgorzata Bulanda, prezes Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych (PTZS) i zarazem biegły sądowy, osoby zgłaszające się do sądu z roszczeniami są bardzo dobrze wyedukowane.

Im dłużej, tym gorzej

- Często dokumentacja medyczna dostarczona przez pacjenta - opisy, zdjęcia, jest lepiej przygotowana niż ta, którą dostarcza szpital. Dokumentacja szpitalna natomiast bywa nieczytelna lub są to same kserokopie, z których biegły nie może skorzystać - zaznaczyła prezes PTZS.

- Bardzo źle przyjmowane są przez sąd wypowiedzi prawników reprezentujących szpital, z których wynika, że nie wiedzą oni, jak przebiega nadzór nad zakażeniami w ich placówce. Równie pogrążające dla szpitala są częste braki w dokumentacji lub selekcja dokumentów - ostrzegała Małgorzata Bulanda.

Jak podkreślają biegli, ponieważ procesy ciągną się latami, lekarze wzywani w charakterze świadków nie pamiętają zdarzeń. Dlatego w procesach o odszkodowania pierwszorzędne znaczenie ma dokumentacja szpitalna.

- Jeśli mam ocenić, czy szpital dołożył staranności, aby nie doszło do zakażenia podczas operacji, to muszę otrzymać kompletny spis procedur na bloku operacyjnym. Wtedy można stwierdzić, czy była chociaż szansa zminimalizowania ryzyka zakażenia - mówił dr Paweł Grzesiowski.

Zdarza się, że dysponując słabym materiałem dowodowym, szpitalni prawnicy przedłużają proces. - Odsetki są należne pacjentowi od chwili wytoczenia powództwa, czyli od daty wniesienia pozwu - przypominała Jolanta Budzowska.

Według niej, przedłużanie procesów o zakażenia jest nagminne. - Powoływanie po kilku latach nowych świadków, rozwlekanie postępowania dowodowego w postaci powoływania kolejnych, zupełnie niepotrzebnych biegłych, prowadzi do tego, że kwota odsetek rośnie. Po zapadnięciu wyroku pacjent otrzymuje kwotę zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi. I tak też powstają mity o coraz większych zasądzonych odszkodowaniach - tłumaczyła Jolanta Budzowska.

Jej zdaniem, w wielu wypadkach korzystniejsze jest zawieranie ugód. Tymczasem dzisiaj takie ugody należą do rzadkości.

Laboratorium było nieczynne...

Zdaniem doktora Alfreda Sameta z Akademickiego Centrum Klinicznego Akademii Medycznej w Gdansku i zarazem biegłego sądowego, w wielu przypadkach brak możliwości obrony szpitala przed sądem w sprawach o zakażenia wynika z niedostatków organizacyjnych w ochronie zdrowia. Podaje przykłady takich sytuacji: - Doświadczony chirurg w środku nocy operuje pacjenta z zapaleniem otrzewnej, ale nie pobiera materiału diagnostycznego śródoperacyjnego. Na sali sądowej tłumaczy, że szpitalne laboratorium było o tej porze nieczynne....

Częstym błędem jest brak badań w pierwszej fazie zakażenia. - Rzadko spotykam kartę wypisową, w której opisane jest zakażenie po pobycie w szpitalu. Koledzy piszą chytrze: "Badanie bakteriologiczne w toku", tyle tylko, że tego wyniku badania nie ma. Taka okoliczność w sprawach o zakażenia niemal z góry stawia szpital na przegranej pozycji - dodaje dr Alfred Samet.

Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych i wynik badania może się okazać ważnym materiałem dowodowym w sytuacji, gdy pacjent trafia już zakażony z innego szpitala. Jeśli takich badań nie wykonano w pierwszym i kolejnym szpitalu, jest prawie pewne, że wina za zakażenie zostanie przypisana ostatniej placówce.

Nie wystarczy też samo wykonanie badania mikrobiologicznego. Tu istotnym uchybieniem dla sądu może okazać się zbyt odległy, 2-3-tygodniowy odstęp w czasie między kolejnymi badaniami. - Pacjent przychodzi do szpitala z jednym szczepem drobnoustrojów, które zostają wykryte, ale potem pojawia się inny, zbyt późno dostrzeżony. Sąd może uznać, że taka sytuacja świadczy o nieskutecznym monitorowaniu zakażeń bakteriologicznych - ostrzega dr Samet.

Decyduje sędzia

W polskim prawie nie ma tabel, które podawałyby, jaka kwota odszkodowania należy się za określony procent uszczerbku na zdrowiu. Takie tabele funkcjonują np. w Anglii, Hiszpanii. U nas największym składnikiem roszczeń pacjenta jest zadośćuczynienie, czyli tzw. wynagrodzenie za krzywdę moralną.

Zadośćuczynienie jest czysto uznaniowe, ale ustalane przez sąd w oparciu o pewne kryteria. Są to np.: stopień uszczerbku na zdrowiu, okres hospitalizacji i choroby, konsekwencje osobiste i w życiu zawodowym oraz dalej idące skutki zdrowotne dla pacjenta, jakie spowodowało zakażenie. Sędziowie zasądzając zadośćuczynienia, biorą też pod uwagę m.in. wiek osoby, której dotknęło zakażenie, dalsze rokowania i również postawę szpitala - to, czy np. placówka zaoferowała odpowiednie leczenie.

Z doświadczeń Kancelarii Prawniczej Budzowska, Fiutowski i Partnerzy wynika, że np. za przewlekłe zakażenie żółtaczką typu C sądy przyznają sumy od 50 nawet do 200 tys. zł.

Raport opracowany przez zespół austriackich i niemieckich naukowców:

Zapobiegać skutkom HCV

"Wirusowe zapalenie wątroby typu C - skutki choroby w Europie" - to raport opracowany przez zespół naukowców prowadzony przez prof. Uwe Siebert'a, dr. Nikolai Mühlberger'a (obaj z wiedeńskiego UMIT - University of Health Sciences, Medical Informatics and Technology, Hall i.T) oraz prof. Stefana Zeuzem'a (Joann-Wolfgang Goethe University, Frankfurt n.M).

Opracowanie obejmuje dane z 22 państw Europy (w tym Polski). Wybrane wnioski z tego raportu:

* W Europie dostępne dane o zapadalności na HCV (liczba osób dotkniętych chorobą w całej populacji kontynentu) mówią o 7,3-8,8 mln chorych.

* Wysoka zapadalność (>1,2% populacji) notowana jest głównie na południu i wschodzie Europy, niższe statystyki (<=0,1%) występują w części północnej. Jednak analiza tego raportu ujawnia, że nie można uznać danych populacyjnych dla Europy za pewne. Statystyki prowadzone przez WHO często różnią się od krajowych i innych.

* Rocznie na choroby (głównie marskość i rak wątroby) związane z WZW typu C umiera 86 tys. osób w europejskiej części WHO. Jest to dwa razy więcej niż szacunkowe 35 953 zgonów z powodu HIV/AIDS.

* WZW typu C jest główną przyczyną wykonywania transplantacji wątroby - występuje bowiem w 23% wszystkich przypadków w Europie. Dane wskazują, że zaczyna brakować dawców organów i sytuacja wymaga podjęcia zdecydowanych kroków prewencyjnych, np. zastosowania optymalnej terapii antywirusowej.

* Wirus zapalenia wątroby typu C stał się jednym z głównych problemów zdrowotnych w skali europejskiej. Zastanawiający brak rzetelnych i wyczerpujących danych o chorobie sugeruje, że jeszcze nie rozpoznano kryzysu w skali Europy i poszczególnych krajów.

W celu zapobiegania skutkom zakażenia wirusem typu C kraje Europy powinny rozważyć następujące rozwiązania:

1. Koordynacja działań i wprowadzenie wspólnych standardów nadzoru narodowego w Europie w celu zdobycia lepszych danych badawczych. Dostępne dane dałyby podstawę dla działań rządowych i ochrony zdrowia publicznego adekwatnych do skali problemu oraz pozwoliłyby ocenić efektywność podjętych już środków.

2. W świetle potencjalnego wzrostu w kolejnych dwóch dekadach poważnych skutków chorobowych zakażenia HCV, np. prowadzących do transplantacji, potrzebne jest zdecydowane działanie, m.in. upowszechnienie badań, odpowiednia diagnostyka oraz wdrożenie właściwego postępowania leczniczego.

3. Różnice w danych o śmiertelności z powodu tej choroby i liczbie transplantacji w poszczególnych krajach wskazują na konieczność wyrównania szans zdrowotnych w Europie.

4. Po wdrożeniu dobrze skoordynowanych planów działań, kolejnym pilnym zagadnieniem jest podniesienie świadomości publicznej na temat wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Vanessa Nachabé-Grzybowska
Piotr Wróbel
Wojciech Kuta