Mimo nie najlepszych jeszcze statystyk, dzięki pojawiającym się nowym, coraz skuteczniejszym terapiom nowotwory w większości przypadków przestały być chorobami śmiertelnymi, a stały się przewlekłymi. Statystyki przy tym można byłoby poprawić, gdyby udało się zwiększyć dostępność terapii niestandardowych i ośrodków specjalistycznych - podkreślali uczestnicy konferencji Rynku Zdrowia "Onkologia w Polsce" (Warszawa, 24 listopada 2008 r.).

- Zachorowalność na nowotwory w Polsce wynosi w ciągu roku 130 tys. osób przy niekorzystnej, 65-procentowej strukturze rozpoznania i chorobowości rocznej przekraczającej 400 tys. osób żyjących z nowotworami - powiedział prof. Maciej Krzakowski, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej warszawskiego Centrum Onkologii i konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

Różnice między regionami

Przy prognozach zachorowalności do 2015 roku, kiedy to - jak przewiduje dr Joanna Didkowska z Centrum Onkologii w Warszawie - tysiąc na 100 tysięcy osób powyżej 65. roku życia zachoruje na nowotwory - może okazać się, że mamy za mało ośrodków onkologicznych i specjalistów, którzy mogliby zająć się chorymi. W Polsce bowiem jest 450 specjalistów onkologów i 30 ośrodków specjalistycznych, w tym 18 pełnoprofilowych. - Według wskazań WHO, jeden lekarz specjalista powinien przypadać na 65 tys. mieszkańców, w Polsce ma pod opieką 95 tys. osób - mówi prof. Krzakowski.

Są przy tym województwa, w których specjalistów jest w miarę wystarczająca liczba, jak w mazowieckim, śląskim, dolnośląskim, ale są i takie, jak np. lubuskie, gdzie sześciu onkologów przypada na 1 mln mieszkańców. Podobnie w woj. podkarpackim. Profesor szacuje, że potrzeba jeszcze co najmniej 300 specjalistów, aby zapewnić pacjentom pełną opiekę onkologiczną. Dodaje przy tym, że ma świadomość, iż wraz ze wzrostem liczby chorych na nowotwory, rosną fundusze przeznaczone na ich leczenie. Jeśli w 2007 r. na ten cel wydano 7,75 mld złotych, to w tym roku już ok. 9 mld złotych.

Prof. Krzakowski uważa, że również dla poprawy gospodarowania pieniędzmi niezbędna jest racjonalizacja postępowań wysokonakładowych w ośrodkach referencyjnych i wprowadzenie pełnego zróżnicowania w terapiach stosowanych w ośrodkach regionalnych.

Podobną opinię wyraża dr Janusz Meder, kierownik Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego w Centrum Onkologii w Warszawie, prezes Polskiej Unii Onkologii i gorący zwolennik referencyjności placówek onkologicznych. Uważa on, że płatnik, zanim wyda złotówkę, powinien wykonawcy usług zadać pytanie o wyniki leczenia udokumentowane sprawozdawczością oraz o jakość usług zapewnianych przez placówkę.

Poszerzyć diagnostykę

Specjaliści, opierając się na danych statystycznych, uważają, że należy zintensyfikować działania, zwłaszcza w tych dziedzinach onkologii, które stanowią największe zagrożenie, a więc na takich jak: rak szyjki macicy czy piersi u kobiet oraz nowotwory płuc i jelita grubego u mężczyzn. Dr Joanna Didkowska podaje, że zachorowalność na raka płuca w Polsce wynosi 20 tys. przy 6,5% wskaźniku przeżyć wobec 10% w Europie.

Rak płuc stanowi coraz większy problem u kobiet: - W północnozachodnich województwach stał się większym zagrożeniem niż nowotwory związane z płcią - twierdzi Joanna Didkowska. Żniwo zbierają nadal nowotwory jelita grubego. Odnotowano 7614 przypadków zachorowań na ten nowotwór u mężczyzn w 2005 roku i 6371 przypadków u kobiet.

Didkowska zwraca uwagę na zależność pomiędzy badaniami skriningowymi a umieralnością na nowotwory. - Tam gdzie wprowadzono badania skriningowe, spadła umieralność - mówi. Kolonoskopia więc - jako badanie przesiewowe, ma niebagatelne znaczenie.

Dużą wagę jako do metody walki z rakiem przywiązuje się do badań populacyjnych u kobiet - cytologii i mammografii, z którymi to badaniami onkolodzy wiążą duże nadzieje na przyszłość i są, jak m.in. dr Janusz Meder, zwolennikami wprowadzenia cytologii do obowiązkowych badań pracowniczych.

Istotnym wątkiem w dyskusji była tzw. poszerzona diagnostyka onkologiczna i konieczność poprawy dostępności czynników predykcyjnych, mających wpływ na szansę uzyskania odpowiedzi terapeutycznej po zastosowaniu określonego rodzaju leczenia. Na wagę zabezpieczenia tkanek do badania histologicznego zwracał uwagę m.in. prof. Włodzimierz Olszewski, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii.

Jednym z uznanych czynników predykcyjnych jest zawartość receptorów dla estrogenów i progestagenów w komórkach raka. Niestety, np. nie wszystkie chorujące na raka piersi mają oznaczany receptor HER2.

Droga przez biurokrację

Polskie centra onkologiczne i ośrodki specjalistyczne znają i stosują skutecznie metody nowoczesnego leczenia, jeśli pozwala im na to płatnik... Dostęp jednak do terapii celowanych jest bardzo ograniczony.

Jerzy Chajdas, naczelnik Wydziału Leczenia Stacjonarnego Centrali NFZ, twierdzi co prawda, że Fundusz stworzył mechanizmy uwzględniające specyfikę leczenia chorób nowotworowych, ale klinicyści są odmiennego zdania. W opinii Jerzego Chajdasa, problem z finansowaniem procedur onkologicznych polega na tym, że NFZ stosuje ceny negocjacyjne, które nie muszą odpowiadać kosztom. NFZ wini za ten stan rzeczy niepełną szpitalną sprawozdawczość.

Zdaniem przedstawiciela Funduszu, rozliczanie świadczeń w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów, pozwalających na uwzględnianie różnych elementów, w tym hospitalizacji, jest właściwym rozwiązaniem, zwłaszcza że system JGP nie jest modelem zamkniętym i może być modyfikowany na podstawie raportów placówek medycznych.

Jerzy Chajdas zapewniał, iż istnieje możliwość stosowania niestandardowego postępowania w chorobach nowotworowych. Jednak w opinii praktyków dostęp do procedur niestandardowych jest bardzo utrudniony. Dr Kazimierz Drosik, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej w Opolskim Centrum Onkologii, powiedział, powołując się na własne doświadczenia, że starania o zgodę płatnika na zastosowanie terapii "szytych na miarę", wymagających zaangażowania wielu osób - lekarza onkologa, dyrektora szpitala, konsultanta wojewódzkiego - najczęściej kończy się niepowodzeniem.

Na biurokratyczne utrudnienia w rozpatrywaniu przez płatnika wniosków dotyczących stosowania terapii niestandardowych wskazywał także prof. Wiesław Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii. Profesor, podobnie jak inni kierownicy klinik onkologicznych, podkreślał, że system JGP wymaga pilnych modyfikacji, ponieważ w obecnym wydaniu nie uwzględnia specyfiki leczenia onkologicznego; placówki tracą na tym systemie kwoty liczone w milionach złotych. Najbardziej ten stan rzeczy uderza w onkologię dziecięcą.

Leczenie chemioterapią standardową kosztuje miesięcznie kilkadziesiąt złotych, a niestandardową - 10 tysięcy i więcej. Według obliczeń NFZ, w ciągu ostatnich trzech lat podwojono środki przeznaczane na ten cel. Ewa Orlewska z Centrum Farmakoekonomiki w Warszawie przedstawiła zasady obliczania opłacalności leczenia na świecie (w tym onkologicznego).

Podała, że w USA za granicę tej opłacalności przyjmuje się kwotę 108,6 tys. USD, w Wielkiej Brytanii - 74,4 tys. funtów, w Hiszpanii - 54 tys. USD, a w Polsce 39 tys. USD na mieszkańca. Zwróciła zarazem uwagę, że jako granicę opłacalności dla bezpieczeństwa pracy w USA przyjmuje się 350 tys. USD, a np. w Wielkiej Brytanii dla prewencji wypadków drogowych - 30 tys. funtów. Świadczy to o narodowych preferencjach dotyczących wydatków publicznych.

Sposób na "nadstandardy"

Prof. Jacek Spławiński z Narodowego Instytutu Leków uważa, że jest możliwe opracowanie wskazań terapeutycznych dla onkologii, jak również wprowadzenie na rynek leków, które dają szansę lekarzowi na poszukiwanie nowych sposobów postępowania. - Tymi wskazaniami zajmują się urzędy rejestracyjne na całym świecie - mówi prof. Spławiński. - Nie do przyjęcia jest sytuacja, w której chory z rozpoznanym nowotworem złośliwym czeka na zebranie wszystkich dokumentów i załączników.

- To tak, jakby nikt nie rozumiał istoty tej choroby - dodaje profesor. - W wielu krajach przyjęto, że jeśli proponowana przez producenta terapia lekowa jest nieskuteczna, on ponosi koszty. Takie porozumienia podpisali płatnicy z przemysłem farmaceutycznym, m.in. w Holandii i w Wielkiej Brytanii. W Anglii umowa dotyczy terapii niestandardowej stosowanej np. w leczeniu raka jelita grubego. - Wydatki na leczenie skrupulatnie liczą wszyscy - zapewnił obecny na konferencji prof. Roger James z Kent Oncology Centre. - W Anglii również przyznany budżet nie pokrywa wszystkich kosztów w onkologii.

Prof. James przekonywał, że w Wielkiej Brytanii poczyniono oszczędności, m.in. na hospitalizacji, dzięki uruchomieniu punktów chemioterapii, obsługiwanych przez wyspecjalizowane pielęgniarki. 99% chemioterapii podawanych jest obecnie w ambulatorium. W ten sposób oszczędza się czas pacjenta i lekarza. Brytyjski onkolog przedstawił także korzyści płynące ze stosowania chemioterapii podawanej doustnie. - Prawdziwą rewolucję w leczeniu nowotworów wywołają dopiero terapie biologiczne - zaznaczył prof. Roger James.

Co z tą genetyką

Prof. Jan Lubiński, kierownik Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych PAM w Szczecinie, zwrócił uwagę na niedocenianie roli genetyki w onkologii. Podkreślał, że włączenie do programów przesiewowych badań genetycznych zmniejszyłoby u kobiet z BRCA1 ryzyko zachorowalności na raka piersi i jajnika do 10%.

Profesor przekonywał jednocześnie, że wykrycie genu MSH2/MSH1 u pacjentów i otoczenie ich odpowiednią opieką obniżyłoby ryzyko zachorowania na raka jelita grubego do 30%, co niewątpliwie przełożyłoby się na oszczędności poczynione na ich leczeniu. Nie tylko badania diagnostyczne, ale i skoncentrowana opieka oraz stosowane metody terapii sprawiają, że placówki medyczne osiągają różne wyniki w leczeniu. Dolnośląskie ma wskaźnik przeżycia z rakiem jelita grubego na poziomie Europy, czyli 57% wobec 49% w Polsce.

Dr Emilia Filipczyk-Cisarż, ordynator Oddziału Stacjonarnej i Dziennej Chemioterapii w Dolnośląskim Centrum Onkologii, mówi - opierając się na badaniach przeprowadzonych w tej placówce - że wskaźnik przeżyć pacjentów prowadzonych od początku diagnostyki w tym ośrodku i leczonych jednoczasową chemio- i radioterapią z opóźnioną chirurgią był o 20% wyższy niż w innych dolnośląskich placówkach. Jest to dowód, w opinii dr Filipczyk-Cisarż, na konieczność kierowania chorych do ośrodków referencyjnych.

W radioterapii postęp, ale...

Obok chemioterapii, inną skuteczną bronią w walce z nowotworami jest radioterapia. Dr Alina Jarema z Kliniki Radioterapii PAM w Szczecinie twierdzi, że sytuacja w polskiej radioterapii, w zakresie stosowania najnowszych technik, podobnie jak w terapiach farmakologicznych, poprawiła się znacznie, ale z dostępnością takiego leczenia nadal nie jest najlepiej.

- Wielu pacjentów dojeżdża na leczenie po 150 km - mówi dr Alina Jarema. Podobne problemy, wynikające z geografii, ma wiele ośrodków radioterapeutycznych, hospitalizujących pacjentów wyłącznie na czas leczenia. Dr Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz z Kliniki Onkologii i Radioterapii Akademii Medycznej w Gdańsku uważa, że sposobem na rozwiązanie tego problemu byłoby stworzenie hoteli czasowych dla pacjentów poddawanych radioterapii.

Prof. Leszek Królicki, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym i krajowy konsultant w dziedzinie medycyny nuklearnej, twierdzi, że ogromny postęp nastąpił i w tym rodzaju diagnostyki. 10 ośrodków ma pozytonową tomografię emisyjną (PET), a badania są w pełni finansowane przez NFZ.

- Nie jest tak dobrze co prawda, jeśli chodzi o gamma kamery. Mamy statystycznie 2,5 gamma kamery na 1 mln mieszkańców, podczas gdy ta liczba powinna wynosić 8-10 - twierdzi profesor. - I nie wiemy, co zrobić, żeby stan naprawić. A uczynić to trzeba, ponieważ medycyna nuklearna to nie tylko diagnostyka, to także np. leczenie zmian bólowych u chorych z przerzutami nowotworowymi do układu kostnego i leczenie guzów neuroendokrynnych.

Wyniki tego leczenia są zachęcające i tego typu leczenie prowadzone jest w wielu krajach. - Problemem jest - mówi prof. Królicki - wprowadzenie nowych technik terapeutycznych. Nie przypominam sobie wprowadzenia do katalogu świadczeń zdrowotnych nowej procedury, poza pozytonową tomografią emisyjną, od czasów powołania NFZ.

Dariusz Nocek, dyrektor ds. rozwoju biznesu, radioterapii i medycyny nuklearnej w Siemens Sp. z o.o., zauważył, że Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych doprowadził rzeczywiście do znaczącej wymiany sprzętu radiologicznego i diagnostycznego. Zwrócił jednak uwagę na fakt, że na początku wymieniano sprzęt najstarszy, który w tej chwili nie należy już do najnowocześniejszych.

Wiele do zrobienia

Reasumując - polscy onkolodzy uważają, iż możliwe jest odwrócenie niekorzystnego trendu związanego z umieralnością na nowotwory. Wymaga to jednak skoordynowanych działań w skali całego kraju, zaplanowanych przynajmniej na 10-15 lat, w tym jasnych reguł wprowadzania i wycofywania terapii, likwidacji nonsensów uzależniających szanse chorego od adresu zamieszkania oraz przejrzystych zasad finansowania leczenia, adekwatnych do sytuacji epidemiologicznej.

- Jest jeszcze dużo do zrobienia w onkologii - przyznał podczas konferencji wiceminister zdrowia Marek Twardowski. - Ale też wiele się dzieje: kraj jest pokrywany siecią skanerów PET, która powinna wystarczyć na rodzime potrzeby. Jest realizowany i będzie kontynuowany Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych.

- Leki nowoczesne będą dostępne w Polsce. Dobrze byłoby jednak, gdyby przynajmniej częściowo ryzyko finansowe wprowadzania na rynek niektórych leków, tych bez pełnego jeszcze potwierdzenia skuteczności, ponosili producenci - stwierdził Marek Twardowski.

Sabina Augustynowicz