Przypomnijmy, że wcześniej regionalne konferencje organizowane przez wydawcę i redakcję RZ odbyły się w Poznaniu i Gdańsku (25 listopada i 1 grudnia ub.r.). Przed nami jeszcze spotkania w Lublinie i Warszawie. Podobnie jak w innych miastach, tak i w Krakowie w debacie swój punkt widzenia na temat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia prezentowali m.in. dyrektorzy szpitali, szefowie klinik, eksperci rynku medycznego, przedstawicie NFZ i samorządowcy. W Krakowie, tak jak wcześniej w Gdańsku, oceniano półrocze funkcjonowanie rozliczeń placówek z Funduszem w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). Miało być miękkie lądowanie

Przypomnijmy, że w Małopolsce do ostatniego dnia starego roku szpitale prowadziły negocjacje z Małopolskim Oddziałem NFZ. Wcześniej dyrektorzy niektórych szpitali, szczególnie pediatrycznych, zastrzegali się, że nie podpiszą kontraktów na warunkach stawianych przez płatnika. Oświadczali, że sytuacja, gdy NFZ za punkt ma płacić 51 złotych, jest dla szpitali pediatrycznych nie do przyjęcia, jeśli nie chce się, by generowane było zadłużenie tychże placówek. Ostatecznie jednak obyło się bez buntu. Dlaczego? - Bo to był wybór między mniejszym a większym złem. Wprowadzenie systemu JGP jest przykładem jednego z większych skandali w naszej opiece zdrowotnej. Domagaliśmy się pilotażu, obiecywano nam, że będziemy mieli tzw.

miękkie lądowanie... - nie skrywał swego żalu doc. Maciej Kowalczyk, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie Prokocimiu. Doc. Mieczysław Pasowicz, dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, uznał wprowadzenie nowego systemu rozliczeń za "cud": - Dodatkowo w tym samym, minionym roku wprowadziliśmy jeszcze normy czasu pracy zgodnego z wytycznymi Unii Europejskiej - przypomniał dyrektor Pasowicz.

Jego zdaniem, JGP jest, jakie jest - ze swoimi pozytywami i negatywami. Przy czym niedoskonałości tego systemu zdają się kłaść cieniem na jasnych stronach. Nie był jedynym z dyskutantów krytykujących fakt, że za hospitalizację krótszą niż 48 godzin NFZ nie płaci.

- Na tym bardzo tracimy, a oddziały intensywnej terapii siłą rzeczy stają się niedochodowymi - Marcin Kuta, dyrektor Szpitala Specjalistycznego w Tarnowie, przypomniał, że o problemach niedoszacowania wyceny procedur wykonywanych m.in. w szpitalach pediatrycznych wiadomo było już w październiku ubiegłego roku: - Jakoś nie było wtedy słychać dyskusji o tym, co w tej materii zmienić, co poprawić, by ten stan zmienić.

Miniony rok przypominał statek, na którym załoga - w naszym przypadku płatnik - miała kamizelki ratunkowe, natomiast pasażerowie skakali do wody bez zabezpieczenia. Dziś 51 złotych za punkt nadal nie jest takim zabezpieczeniem.

Casus drogiego pacjenta

We względnie dobrej sytuacji są te placówki, które zajmują się tzw. łatwym pacjentem. Zazdroszczą im ci, którzy leczą tzw. trudnego. Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Collegium Medicum UJ w 2008 roku wykonała 2,5 tys. operacji. Co trzeci pacjent miał więcej niż 70 lat, a co piąty w tej grupie cierpiał nie tylko na choroby serca, ale także na inne, np. cukrzycę. Prof. Jerzy Sadowski, kierownik Kliniki, dobitnie podkreślał, że leczenie takich pacjentów jest drogie, bo tanim być nie może.

Kardiochirurdzy w Krakowie sugerowali zgodnie: - Zasadniczo trzeba postawić pytanie: ile kosztuje życie? W przypadku dzieci z hipoplazją lewej komory serca to życie kosztuje ok. 30 tys. zł. Tyle płaci NFZ. W rzeczywistości, jak wyliczał prof. Janusz Skalski - kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego - taka operacja jest 1,5 raza droższa od przeszczepu serca.

- Na Zachodzie taka wada serca jest wskazaniem do wykonania aborcji. Rocznie w Europie wykonuje się 160 operacji, z czego w Polsce aż połowę! - przypomniał profesor, który wprowadzenie w tak błyskawicznym tempie systemu JGP przyrównał do wprowadzenia leku bez stosownych badań klinicznych i analiz...

Korzystaliśmy z najlepszych wzorców

Krzysztof Mawlichanów, zastępca dyrektora ds. medycznych Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, bronił, jak mógł, prezesa Funduszu i systemu JGP (wykazując jego niedoskonałości, które na bieżąco mają być niwelowane). W stwierdzeniu, że "nie ma doskonałego systemu rozliczeń", część uczestniczących w krakowskiej konferencji postrzegała jako wieść optymistyczną (w powiązaniu z zapewnieniami centrali NFZ o doskonaleniu systemu), a część - jako kontynuację dzisiejszego stanu rzeczy. I ta grupa wcale nie była w zdecydowanej mniejszości.

- Skorzystaliśmy z najlepszych wzorców - przekonywał dyrektor Mawlichanów. - Po obu stronach, tak u płatnika, jak i u świadczeniodawców, było słabe przygotowanie informatyczne. Wystąpiły problemy z przesyłem danych, sporo słusznych uwag świadczeniodawcy mieli do tłumaczeń jednostek chorobowych z angielskiego. "Słownikowa niezgodność" wyniknęła z tego, że jedna z firm tłumaczących z angielskiego na polski ostatecznie nie zgodziła się na udostępnienie publiczne efektów swojej pracy. Przedstawiciel małopolskiego NFZ zapytany o największe pozytywy systemu JGP, odpowiedział: - System jest sprawiedliwszy i przejrzystszy od poprzedniego. - Pamiętajmy jednak, że wprowadzenie JGP nie jest celem, ale środkiem do rozliczania świadczeń.

Wojciech Kozak, członek zarządu województwa małopolskiego, ogólnie pozytywnie ocenił funkcjonowanie 55 małopolskich szpitali (ok. 17 700 łóżek) prowadzonych w sumie przez pięć organów założycielskich. Marszałek zadowolony jest z tego, że zmniejszył się - w porównaniu z rokiem 2007 - średni czas hospitalizacji. Z drugiej strony zauważył, że ten rok zapewne będzie trudniejszy. Choćby z tego powodu, że wskutek kryzysu (lub spowolnienia gospodarczego - jak kto woli) zmniejszą się dochody z tytułu podatku CIT.

- Wychodzimy tej sytuacji naprzeciw i przeznaczamy w tym roku dla naszych szpitali, głównie pediatrycznych, 111 mln złotych na inwestycje - mówił marszałek Kozak. - Po dwóch latach budowy, w zeszłym roku ruszył 270-łóżkowy szpital psychiatryczny w Andrychowie, w 2010 r. w Nowym Sączu ruszy onkologia i radioterapia.

W województwie mamy 80 mln zł z Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na stworzenie siedmiu bloków operacyjnych i dwóch oddziałów intensywnej opieki medycznej.

Sponsor mile widziany

Doc. Maciej Kowalczyk nie ukrywał, że zazdrości jednostkom, których organami założycielskimi są marszałek czy starosta. On bowiem musi liczyć głównie na hojność Uniwersytetu Jagiellońskiego (możliwość aktualnie teoretyczna) lub Ministerstwa Zdrowia (z różnym skutkiem). Tymczasem Uniwersytecki Szpital Dziecięcy rozwija się m.in. poprzez inne źródła finansowania. Skąd? Ze środków unijnych i od sponsorów. Najpierw od dobrych ludzi Szpital uzbierał troszkę grosza (ok. 1,5 mln zł). To wystarczyło, by z tych pieniędzy sfinansować stworzenie projektów. Potem trzeba było tylko cierpliwości... - Pięć lat starań, 7,5 mln zł ze środków unijnych i 20 mln z Ministerstwa Zdrowia trzeba było, aby stworzyć blok operacyjny z intensywną terapią.

Najnowocześniejszy w Europie oddział patologii noworodka to cztery lata starań, wielokroć odrzucane wnioski. Jednak dzięki pomocy Fundacji TVN, która przekazała na ten cel w sumie 7 mln zł, oddział zaistniał. A Centrum Dziecięce Leczenia Oparzeń powstało z kolei przy pomocy Fundacji Polsat, która wspomogła nas 4 milionami.

Dyrektor Kowalczyk nie krył również i niezadowolenia z efektów, jakie Szpitalowi przyniósł nowy system rozliczania świadczeń. - Dostajemy teraz 20% mniej niż w poprzednim systemie rozliczania.

Sądzę, że centrala NFZ chciała wprowadzić JGP jak najszybciej. Tymczasem w cywilizowanym świecie ten system był wprowadzany etapami. To, co się stało w przypadku JGP, napawa smutkiem, bo pokazuje, jak w Polsce załatwia się problemy systemu opieki zdrowotnej, którego de facto nie ma!

Problemy na horyzoncie

Zdaniem dyrektora Kowalczyka, w Polsce nie ma jasno określonego organizatora systemu, instytucji odpowiadającej za zapewnienie leczenia. W rzeczywistości jest tak, że jeśli ktoś ma być za to odpowiedzialny (i ponosić w pewnych sytuacjach konsekwencje), to jest nim... dyrektor szpitala.

- Czy się chce, czy nie, to NFZ jest koordynatorem świadczeń, bo to on ma pieniądze - podkreślał dyrektor Marcin Kuta. - NFZ jest zobligowany do monitorowania kosztów. Zapytaliśmy Fundusz, skąd się wzięło 51 zł za punkt? Do dziś nie dostaliśmy odpowiedzi - wyjawił Piotr Jędrzejczak, zastępca dyrektora ds. ekonomicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Szpital ten podpisał kontrakt w sylwestra 2008 r. Podpisał - choć wycena punktu nie odzwierciedla rzeczywistości - bo nie miał innego wyjścia. - Nikt nie ma pretensji, że NFZ nie finansuje badań naukowych czy dydaktyki. Niech NFZ rzetelnie finansuje świadczenia! - apelował dyrektor Jędrzejczak.

Jego zdaniem, w sytuacji, jaka teraz jest na rynku medycznym, nie ma gwarancji, że nie będąc publicznym ZOZem, lecz spółką prawa handlowego, nie popadałoby się w zadłużenie. W zgodnej opinii obecnych na konferencji dyrektorów, małopolskie szpitale mają zapewnione finansowe bezpieczeństwo do połowy lutego i to tylko dzięki wpływom z grudniowych kontraktów. Co będzie potem? Potem mogą być problemy.

Bajpasy w systemie

Jacek Kukurba, prezes Centrum Ekonomiki Zdrowia, bardzo surowo oceniał polityków: - Wykorzystują to, co dzieje się w służbie zdrowia, do osiągnięcia krótkotrwałych efektów politycznych! Prezes Centrum uważa, iż na system rządzący nie patrzą oni całościowo.

Gdyby tak go postrzegali, to wiedzieliby (i próbowaliby ten stan rzeczy zmienić), że podstawowa opieka zdrowotna działa źle, bo gdyby działała dobrze, to pacjenci nie trafialiby hurtowo na SOR-y, ale do gabinetów lekarzy POZ.

Za kolejny "bajpas w systemie" Jacek Kukurba uznał programy zdrowotne Ministerstwa Zdrowia. Jako przykład wymienił Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, którego 5-letnia realizacja pochłonie 530 mln zł, wymaga zatrudnienia m.in. 1200 psychologów, 690 lekarzy psychiatrów i 2000 pielęgniarek.

- To jest plaster na system ochrony zdrowia, tak samo jak instytucja rzecznika praw pacjenta - dodał prezes Kukurba. Anna Czech, dyrektor Szpitala im. św. Łukasza w Tarnowie, jako jedna z nielicznych, wyrażała zadowolenie z kontraktu podpisanego z NFZ. Odwrotny pogląd prezentował Bernard Waśko, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie: - Nasz Szpital nie ma formalnie podpisanego kontraktu, podobnie jak pięć innych na Podkarpaciu. I wiem, że nie dostanę za punkt więcej niż 51 zł. Jak mamy zarobić więcej? Dostawiając więcej łóżek? Więcej ludzi ma chorować? Mamy zmienić epidemiologię zachorowań? Stan realizacji programów terapeutycznych w leczeniu reumatologicznym przybliżyli dr Antoni Skura, konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii, i doc. Piotr Głuszko, kierownik Zakładu Reumatologii i Balneologii CM UJ. W Małopolsce w terapii biologicznej uczestniczy 200 pacjentów cierpiących na RZS.

W Polsce na terapię lekami biologicznymi wydaje się jedną trzecią średniej europejskiej. W opinii dr. Skury, gdyby nakłady podnieść o 100% lub nawet o połowę, to efekty tego byłyby widoczne. W Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 400 tys. osób. - 10 tysięcy z tej grupy powinno być poddanych nowoczesnym, czyli drogim, terapiom - podkreślał doc. Głuszko.

Wskazał też na anomalia występujące w programach. Inaczej bowiem nie można nazwać sytuacji, w której człowiek mający trudności z poruszaniem się, musi przemieszczać się do miejsca realizacji terapii, czyli zasadniczo do Krakowa, na przykład z Zakopanego.

Kolejka jest w Małopolsce także do leczenia onkologicznego. Swoje zdanie o niestandardowych programach terapeutycznych ma prof. Leszek Kołodziejski, kierownik Tarnowskiego Ośrodka Onkologicznego: - Wykonujmy dobrze procedury standardowe! Uważam, że procedury ponadstandardowe powinny być prowadzone wyłącznie w ośrodkach referencyjnych. Wieloletni konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii stwierdził, że kolejki do leczenia onkologicznego są niczym innym w istocie, jak odwlekaniem leczenia, czyli działaniem na szkodę pacjenta. Za tę sytuację nie mogą być odpowiedzialni lekarze. - Podpisuję się pod stwierdzeniem prof. Kołodziejskiego. Również uważam, że została zatracona troska o dobro pacjenta - mówił doc. Aleksander Garlicki, wojewódzki konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych. - Jeżeli likwiduje się jedyny oddział zakaźny w powiecie, to konsekwencje tego są oczywiste. Nie można likwidować straży pożarnej tylko dlatego, że od jakiegoś czasu nie było pożaru.

Standardy, czyli lepsza jakość

Sabina Bigos-Jaworowska, dyrektor ZZOZ-u w Oświęcimiu, nie kryła niezadowolenia wobec polityki NFZ określającej standardy leczenia. - W tym względzie co rok zmieniają się wymagania. Trzeba wciąż dokupować sprzęt, by spełniać warunki stawiane przez płatnika. A przecież modernizacja, na przykład OIT-u, wymaga ogromnych pieniędzy. Nie mam nic przeciwko standardom, ale jestem za ich określaniem przy podpisywaniu kontraktów - stwierdziła dyrektor Bigos-Jaworowska.

Taki pogląd podzielają inni dyrektorzy małopolskich szpitali. Standardy leczenia to nie tylko zbiory zasad wytyczonych przez płatnika. Na jakość leczenia wpływ mają zakupy inwestycyjne sprzętu medycznego, jego użytkowanie i serwisowanie. Doc. Andrzej Urbanik, wojewódzki konsultant w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, podkreślał potrzebę rzetelnego serwisowania sprzętu i problemów, jakie są z tym związane.

- Niesprawiedliwe były oceny mediów wystawione badaniom mammograficznym. To nie sprzęt był zły, jak prasa pisała, ale niektórzy technicy - co wykazał audyt - źle wykonywali swoją pracę - mówił doc. Andrzej Urbanik. - W 2004 r. nie było zastrzeżeń do pracy jedynie dwóch pracowni. W minionych latach zrobiono ogromny postęp jakościowy za sprawą odpowiednich standardów.

- Co do serwisowania sprzętu, to musimy pamiętać, że renomowane firmy mają zaporowe ceny serwisu. W jednym przypadku za naprawę jednostki komputerowej w sprzęcie diagnostycznym firma życzyła sobie 30 tys. zł. Zrobione to zostało przez niefirmowego serwisanta za 1,3 tys. zł. Skąd ta różnica? Stąd, że zamiast wymieniać całą jednostkę na nową, wystarczyło wymienić uszkodzony element - tłumaczył doc.

Urbanik. - Z drugiej strony bywa tak, że do serwisowania sprzętu zatrudnia się firmy, żeby było taniej, które dopiero... uczą się tego z instrukcji.

Dobry przetarg nie jest zły

Ustawa o zamówieniach publicznych jest dobra czy anachroniczna? W opinii naszych gości, prawda leży gdzieś pośrodku. Jest zła, bo w określonych przypadkach dyrektorzy nie mogą kierować się zdrowym rozsądkiem, ale zasadą, że "nie chodzi o to, by kupić tanio, ale w zgodzie z prawem". I jest dobra, bo nie potrzeba specjalnych instytucji kontrolujących, gdy ci, którzy przegrali przetarg, zauważą najdrobniejsze w nim uchybienie.

Na wymianie sprzętu z przestarzałego na nowoczesny nie kończy się dążenie do zapewnienia jakości, a co za tym idzie również i skuteczności w leczeniu. Odtwarzania wymaga również infrastruktura.

- W naszym systemie na ten cel do 2012 r. trzeba wydać 14 mld złotych! Jeśli założyć, że szpital w naszych warunkach może istnieć maksymalnie przez 80 lat, to oznacza, iż co roku w Polsce powinno być oddawanych do użytku 10 nowych szpitali. Czy to jest realne? - pytał retorycznie Witold Ponikło, zastępca dyrektora ds. infrastruktury Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Rydygiera w Krakowie.

W ubiegłym roku przecięto wstęgę w jednym, nowo wbudowanym 800-łóżkowym szpitalu w Polanicy (woj. dolnośląskie). Sęk tylko w tym, że zaczęto go budować z końcem lat osiemdziesiątych... Zatem co jak co, ale raczej nie spełnia współcześnie obowiązujących standardów. Reasumując, jaka przyszłość czeka małopolską służbę zdrowia? Odpowiedzi można szukać w stwierdzeniu dyrektora Mawlichanowa: - W Polsce na ochronę zdrowia obecnie przeznaczamy 4% PKB. W Wielkiej Brytanii przeznacza się 10% PKB na samą stomatologię.

Andrzej Bęben