Schizofrenia oznaczająca dosłownie rozpad umysłu lub serca - to grupa zaburzeń z postępującą utratą kontaktu ze światem i przewagą zainteresowań przeżyciami wewnętrznymi, ze zobojętnieniem uczuciowym prowadzącym do utraty związków emocjonalnych z otoczeniem oraz brakiem zgodności treści uczuć i myśli, sprzecznych sądów lub dążeń. Na schizofrenię choruje ok. 1% społeczeństwa. Zapadają na nią ci, którzy mają "cienką skórę".

- W większości chorób psychicznych nie ma czystej dziedziczności. Biologiczna podatność na stres, uwarunkowana czynnikami genetycznymi, sprawia, że pod wpływem warunków środowiskowych dochodzi do uszkodzeń psychicznych - wyjaśnia prof. Andrzej Czernikiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

- Ludzie rodzą się po prostu z ową różną grubością skóry... Choroba jest więc interakcją pomiędzy genami a środowiskiem. Dowodem na to są wyniki badań, wskazujące, że jeżeli nawet oboje rodzice chorują na schizofrenię, to ryzyko zachorowania na schizofrenię u dzieci tych rodziców jest bliskie 50%, ale ich nie przekracza - mówi profesor. Podobnie jest z bliźniętami monozygotycznymi. Jeżeli jedno zachoruje, prawdopodobieństwo wystąpienia schizofrenii u drugiego wynosi 40-48%.

Niepełnosprawność

- Co prawda skala problemu zachorowań na schizofrenię wydaje się nieduża - mówi prof. Czernikiewicz - jednak wymiar społeczny choroby jest znacznie poważniejszy. Dotyka ona ludzi młodych, którzy chorują na nią do końca życia, przez 40-50 lat. Można sądzić, że co dziesiąta osoba w Polsce miała bezpośrednią bądź pośrednią styczność ze schizofrenią. A schizofrenia - to niepełnosprawność i brak dostrzegania potrzeby dbania o siebie, to choroby współistniejące, co jest równoznaczne z koniecznością troski o chorego przez jego najbliższych.

Kolejny problem społeczny tej choroby prof. Czernikiewicz wiąże z tym, że chociaż w ciągu ostatniej dekady efekty leczenia wybitnie się poprawiły, to nie przekładają się one do końca na tzw. remisję funkcjonalną, ponieważ skala np. zatrudnienia chorych na schizofrenię nawet w niepełnym wymiarze godzin wynosi w Europie nie więcej niż 5% ogółu chorych. W Polsce jest jeszcze gorzej.

Niższy odsetek chorych znajduje choćby czasowe zatrudnienie. - Jest to swoisty paradoks, bo stosowane leki są na tyle skuteczne, że u pacjenta zmniejszają się, a czasami nawet ustępują objawy choroby i zależy im na powrocie do normalnego życia - konkluduje profesor.

Warunki sukcesu

Pacjent musi zaakceptować leczenie, żeby nastąpił oczekiwany efekt terapii. Specjaliści mówią o poprawie wyników leczenia schizofrenii dzięki stosowaniu nowych leków, ale jednocześnie przyznają, że leczenie tej choroby łatwe nie jest. - Są dwa zaburzenia, które jest niesłychanie trudno leczyć - wyznaje prof. Czernikiewicz. - To otyłość i schizofrenia właśnie. Łatwiej już leczyć depresje i stany nerwicowe.

Problemy pojawiające się podczas leczenia schizofrenii są wynikiem zależności efektywności terapii od współpracy z psychiatrą. - Sytuacja jest idealna, a terapia skuteczna, gdy mamy pacjenta w warunkach kontrolowanych i wiemy, że lek przyjmuje - mówi prof. Czernikiewicz. - Natomiast w warunkach domowych jest tak, że lek może być bardzo skuteczny, ale mało efektywny, ponieważ jego tolerancja jest słaba, pacjent nie współpracuje i lek odrzuca.

- Efektywność leczenia bowiem - to skuteczność terapii plus tolerancja pacjenta na ewentualne objawy uboczne oraz jego współpraca, czyli przyjmowanie leków zgodnie ze wskazaniami lekarza albo raczej zgodnie z tym, co pacjentowi uda się "wynegocjować" z lekarzem.

Dotyczy to szczególnie pacjentów przewlekle chorych, którzy dobrze wiedzą, który lek im naprawdę pomógł i dobrze go tolerują. - Mimo iż przyczyny powstawania schizofrenii są nieznane, lekarze nie są bezradni wobec choroby. Dostępne leki są bardzo skuteczne w usuwaniu objawów. Dzięki staraniom środowiska przed ponad dwoma laty na listę leków refundowanych trafiły tzw. nowe leki, co poprawiło dostęp do nich wśród pacjentów, a to nie pozostaje bez wpływu na wyniki leczenia - zaznacza prof. Marek Jarema, kierownik III Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

I dodaje, że leku idealnego na schizofrenię nie ma: - Rzadko się zdarza lek, który leczy i nie daje skutków ubocznych. Nawet aspiryna ma działania uboczne. Takie skutki niepożądane dają u części pacjentów leki zarówno nowe, jak i stare. Nie można powiedzieć, że leki zarówno klasyczne, jak i nowej generacji nie wywołują objawów niepożądanych. U części pacjentów takie objawy występują. Ogólnie trzeba przyznać, że tych objawów niepożądanych jest mniej przy lekach II generacji niż przy lekach klasycznych, niemniej leki nowe nie są wolne od niekorzystnych objawów.

Pozostaje kwestia skrupulatnego doboru leku indywidualnie dla każdego pacjenta, doboru dawki, sposobu leczenia oraz doboru innych metod, którymi można zapobiegać powstawaniu niekorzystnych objawów. Ponieważ ciągle nie jest znana przyczyna tej choroby, trudno zatem mówić o jej wyleczeniu. Dzięki nowej liście leków refundowanych, która poszerzyła dostęp do nowoczesnych terapii, nie jesteśmy bezradni w walce z tą chorobą.

Ważna jest psychoterapia

- Leczenie schizofrenii jednak powinno być zindywidualizowane i dopasowane do konkretnego pacjenta i historii jego choroby. Powinno uwzględniać standardy farmakoterapii osób chorych na schizofrenię z uwzględnieniem przebiegu choroby oraz dominującego zaburzenia funkcjonowania - mówi prof. Jarema. Lekarze radzą sobie ze schizofrenią na tyle, na ile postęp w medycynie na to pozwala. Dobre leczenie objawowe w połączeniu z innymi formami terapii daje efekty.

- W leczeniu schizofrenii obok farmakoterapii, ważna jest psychoterapia i psychoedukacja - podkreśla prof. Marek Jarema. - Leczenie powinno być prowadzone poza szpitalem. Stąd zapis w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2009-13 o konieczności podjęcia działań na rzecz rozwoju alternatywnych wobec szpitala form opieki, m.in. tworzenia centrum opieki środowiskowej, dziennych domów opieki czy ośrodków terapii.

- Niestety, na razie w tej kwestii niewiele się dzieje - ubolewa prof. Jarema. - Ideą programu jest odejście od typowej opieki - poradnia i szpital na rzecz opieki środowiskowej. Te centra dysponowałyby formami alternatywnymi wobec hospitalizacji. Zależy nam na tym, żeby pacjenci nie byli odrywani od swojego środowiska, a jednocześnie byli poddawani terapii środowiskowej.

Problemy współistniejące

Prof. Czernikiewicz dzieli pacjentów na trzy grupy:
chorych z długimi remisjami
pacjentów z remisjami krótkimi pacjentów nieremisyjnych z chorobami współistniejącymi, np. uzależnieniem od alkoholu, narkotyków, a szczególnie amfetaminy, która według jednych może spowodować "wybuch" schizofrenii, a zdaniem innych - przyspieszyć rozwój tej choroby. Tego typu pacjenci z powodu braku współpracy z lekarzem stanowią olbrzymie wyzwanie dla psychiatrów.

Główną metodą ich leczenia stają się leki o przedłużonym działaniu, podawane raz na 2-4 tygodnie, domięśniowo. Pozostali mają do wyboru leki I i II generacji, które różni zasadniczo spektrum działania.

- Leki I generacji działają tylko na układ dopaminergiczny, a II generacji - zarówno na układ dopaminergiczny, jak i serotoniczny - wyjaśnia profesor.

- Leki I generacji powodują usuwanie tylko objawów tzw. pozytywnych, ale nie mają wpływu na objawy negatywne, takie jak apatia. Leki II generacji działają na objawy negatywne, jak i pozytywne, ale także na szalenie ważny - szczególnie u młodych pacjentów - element, jakim jest działalność poznawcza, zdolności zapamiętywania, koncentracji uwagi.

I mimo iż ich tzw. indeks metaboliczny jest gorszy niż leków I generacji, to poprawiły one znacząco rokowania u pacjentów. Prof. Czernikiewicz zaznacza, iż bardzo ważną różnicę pomiędzy lekami I i II generacji stanowią objawy pozapiramidowe, występują przy zażywaniu leków z grupy I, takie jak chociażby objawy choroby Parkinsona, sztywność mięśniowa, poruszanie się wolnymi kroczkami. Leki II generacji natomiast pozbawione są prawie całkowicie objawów pozapiramidowych. One sprawiły, że zmienił się nawet wygląd pacjentów.

Prawie już nie ma chorych z drżeniami mięśniowymi i nie bardzo można po wyglądzie ich odróżnić. - Jest to błogosławieństwo nie tylko dla chorych, ale i dla psychiatrów - twierdzi Andrzej Czernikiewicz. - Dzięki temu mamy więcej czasu na psychoterapię, podczas gdy jeszcze 20 lat cały czas poświęcaliśmy na leczenie objawów pozapiramidowych.

Skłonność do otyłości i cukrzycy

Kondycja pacjentów po nowych lekach znacznie się poprawiła, ale pojawiły się ich poważne skutki uboczne. - Chorzy na schizofrenię mają większą skłonność do otyłości, co jak wiadomo sprzyja rozwojowi cukrzycy typu 2 - mówi prof. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii.

Ponadto niektóre nowe preparaty stosowane w leczeniu schizofrenii sprawiają, że stosujący je chorzy mają większą skłonność do cukrzycy. Takie są ostatnie doniesienia, do których jednak należy podchodzić ostrożnie, bo może być to równie dobrze skutek konkurencyjnej walki pomiędzy koncernami farmaceutycznymi. Prof. Strojek przyznaje przy tym, że do diabetologów trafia niewielki odsetek pacjentów ze schizofrenią, a ci, którzy trafiają, mają najczęściej cukrzycę typu 2.

- Problem z ich leczeniem polega na tym, że generalnie podstawą terapii diabetologicznej jest podawanie leków i oddziaływanie psychologiczne, które ma na celu zmotywowanie pacjentów do stałego przestrzegania zaleceń lekarza. W związku z tym znacznie trudniej u tych pacjentów można uzyskać normalizację parametrów zaburzonych wskutek cukrzycy - tłumaczy prof. Strojek.

- Chorzy ci są wyalienowani w związku ze swoją chorobą i bardziej na niej skupieni niż na innych schorzeniach. Z reguły także rzadziej mogą liczyć na, tak ważne w procesie leczenia, wsparcie otoczenia - rodziny, znajomych itp. - dodaje prof. Krzysztof Strojek.

Prof. Andrzej Czernikiewicz przyznaje, że psychiatrzy również dostrzegają ten problem u pacjentów, którzy przyjmują tzw. nowe leki antypsychotyczne drugiej generacji. - Mają oni skłonność najpierw do otyłości, a później również do podwyższonego poziomu cukru. Może z tego rozwijać się cukrzyca, choroby krążenia i wreszcie coś, co jest zmorą ok. 10% osób chorujących na schizofrenię, tj. tzw. syndrom metaboliczny z objawami pojawiającej się zarówno cukrzycy, jak i otyłości.

Poziom prolaktyny

- Uwarunkowania genetyczne w schizofrenii są zbliżone do uwarunkowań genetycznych skłonności do otyłości - wyjaśnia profesor Czernikiewicz i dodaje, że dobrą przecież wiadomością jest fakt, że lekarze o tym wiedzą i monitorują pacjentów. Jeżeli indeks masy ciała pacjenta, który przyjmuje nowy lek, wzrośnie o jeden punkt, jest to wskazanie do zmiany leku na obarczony mniejszym ryzykiem. Ponadto u osób cierpiących na schizofrenię pojawia się czasami problem hiperprolaktynemii. Jest ona związana z tym, że większość leków antypsychotycznych zarówno pierwszej, jak i drugiej generacji ma znaczący wpływ na wzrost poziomu prolaktyny - hormonu wydzielanego przez przedni płat przysadki zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Przy niektórych lekach praktyką jest więc badanie poziomu prolaktyny.

Ta choroba przestaje już straszyć

W Polsce dostępne są takie same leki jak na świecie, zarówno I jak i II generacji. Przełom w leczeniu jednak nastąpił na początku 2007 roku, kiedy to konsultant krajowy wywalczył ryczałt (3,20 zł) na leki II generacji o przedłużonym działaniu, które wcześniej, ze względu na wysoką cenę (500-700 złotych) były poza zasięgiem większości chorych.

- Odstajemy jednak od świata w leczeniu schizofrenii z powodu przywiązania części środowiska lekarskiego do leków I generacji - mówi prof. Czernikiewicz. Świadczy o tym ankieta przeprowadzona wśród psychiatrów kilka lat temu. Na pytanie, jakimi lekami - I czy II generacji leczą pacjentów - 80% odpowiedziało, że I grupy. Na pytanie jednak, jakimi lekami leczyliby, gdyby zachorował ktoś z rodziny, odpowiedzieli, że II generacji...

Schizofrenia traci swój negatywny wymiar wobec stosowanych terapii, szerokiego informowania pacjentów o chorobie i metodach leczenia, uświadamiania społeczeństwa, czym jest schizofrenia.

Otwieramy drzwi

- Jest to duża zasługa Światowej Organizacji Psychiatrycznej, która od 8 lat organizuje akcję "Schizofrenia - otwórzcie drzwi" - mówi Andrzej Czernikiewicz. W tej akcji chodzi o to, aby ludzie chorujący na schizofrenię nie bali się pokazać, a jednocześnie, żeby zdrowi mogli się przekonać, że schizofrenicy to osoby normalnie funkcjonujące w okresie remisji choroby.

Na schizofrenię zapada tyle samo kobiet, co mężczyzn. Jednak przebieg choroby u pań częściej jest łagodniejszy niż u mężczyzn, którzy zresztą o ok. 5 lat wcześniej niż kobiety zaczynają chorować, bo pomiędzy 20. a 25. rokiem życia. W badaniach WHO (DOS) nie znaleziono związku między przemianami cywilizacyjnymi a częstością zachorowań na schizofrenię.

Sabina Augustynowicz