Opracowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia system rozliczeń świadczeń medycznych według Jednorodnych Grup Pacjentów tak naprawdę wdrożyli koderzy JGP - mówił w czerwcu br. ówczesny wiceprezes NFZ Jacek Grabowski podczas konferencji szkoleniowej dotyczącej kodowania procedur.

Czyżby więc w ochronie zdrowia pojawiała się nowa grupa zawodowa? Komu powierzać zadania rozliczeń według JGP, skoro istnieje wyraźna różnica pomiędzy zasadami diagnozowania dla potrzeb klinicznych a kodowaniem chorób i procedur dla potrzeb statystycznych oraz rozliczeń z oddziałami NFZ? Rynek Zdrowia zapytał o to min. menedżerów kierujących szpitalami. Wszyscy nasi rozmówcy podkreślają, że zawód "koder" nie istnieje. Faktem jest jednak, że ktoś musi mozolnie kodować procedury i po prostu się na tym znać. Na osobach odpowiedzialnych za rozliczanie świadczeń ciąży duża odpowiedzialność. Błędy popełniane w tej materii mogą kosztować szpitale bardzo dużo. Złe zakwalifikowanie i zakodowanie procedur grozi ZOZ-owi stratą lub - co gorsza - narażeniem się na zarzut wyłudzenia pieniędzy z Funduszu, co z kolei może skutkować poważną karą.

Szukanie rozwiązań

Kto praktycznie pełni w szpitalach rolę kodera? W zależności od placówki, bywa bardzo różnie. W Szpitalu Wojewódzkim w Zamościu przygotowywana jest specgrupa, w której skład wchodzą na razie pracownik działu informatycznego szpitala, pracownik z działu organizacji oraz księgowości. - Skład grupy jeszcze nie jest do końca sprecyzowany. Na razie grupa tworzona jest na bazie tych trzech osób, które muszą mieć bardzo ścisły kontakt z lekarzami. To ma być swego rodzaju filtr, do którego spłyną wszystkie dane oraz który będzie wyłapywał błędy i wyjaśniał wszelkie wątpliwości - mówi Ryszard Pankiewicz, rzecznik zamojskiego szpitala. - Jednak nad całością musi czuwać lekarz. W Szpitalu Specjalistycznym św. Wojciecha w Gdańsku kodowaniem zajmują się także lekarze, ale na niewielu oddziałach. Większość prac związanych z kodowaniem spada na przeszkolone sekretarki medyczne i dział statystyki, chociaż... Jak mówi nam doktor Maria Rąb-ca-Kraik z tego gdańskiego szpitala, administracja placówki nie jest jeszcze w pełni gotowa do prowadzenia kodowania w oparciu o obszerną wiedzę na temat procedur medycznych. Tego nie uczą w szkołach. Kodujące osoby wiedzę na temat prowadzenia rozliczeń według systemu JGP zdobyły same, pod presją bieżących potrzeb. Bazują na własnym doświadczeniu i na tym, co podpowie im lekarz. - Moim zdaniem, nie jesteśmy w Polsce przygotowani na to, żeby zdjąć obowiązek kodowania medycznego z lekarzy. Ich współpraca z działami administracyjnymi, które zajmują się w poszczególnych szpitalach kodowaniem, jest nadal konieczna - dodaje Maria Rąbca-Kraik.

Zdaniem zarządzających

W Centralnym Szpitalu Klinicznym Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie kodowaniem zajmują się lekarze. - W naszym szpitalu chcemy, aby kodowaniem zajmowali się w poszczególnych jednostkach organizacyjnych wytypowani dwaj lekarze. Dwaj dlatego, aby mogli iść na urlopy, zastąpić w razie potrzeby jeden drugiego - stwierdza płk dr Wojciech Lubiński, zastępca komendanta CSK WIM. W szpitalu nie chcą doprowadzić do sytuacji, w której lekarz w ogóle nie będzie nic wiedział o kodowaniu, a jedynie przekazywał historię choroby koderowi. - W kodowaniu jest tak, że czasami wystarczy coś zrobić lub nie zrobić jednego badania, które ma względne wskazania, a zmieni się rezultat całego kodowania. Jeżeli to robi lekarz prowadzący, który ma odpowiednią wiedzę, to może wpłynąć zarówno na proces leczenia, jak i jego odzwierciedlenie w kodowaniu. Natomiast koder, nie będący lekarzem, może ocenić procedury wyłącznie ex post - dodaje Wojciech Lubiński. Dzisiaj więc od lekarza wymaga się nie tylko, aby skutecznie leczył, ale także skutecznie liczył.

Więcej niż rozliczenia

Co szpital, to inna formuła. Kto zatem powinien być koderem? Zdaniem naszych rozmówców, kodowanie stanie się elementem lekarskich kompetencji. We d ług nich dobry lekarz doskonale zdaje sobie sprawę z tego, że integralną częścią procesu leczenia jest prowadzenie rzetelnej dokumentacji medycznej. - Nie można jej odkładać na bok i mówić, że jest to tylko dodatkowe obciążenie. Dokumentacja jest istotna nie tylko ze względów ekonomicznych czy rozliczeniowych, ale jest także odwzorowaniem całego procesu diagnostyczno-leczniczego - uważa Maria Rąbca-Kraik. Dla niektórych zarządzających jednym z głównych problemów związanych z kodowaniem jest zmiana sposobu myślenia lekarzy, dla których dokumentacja jest kulą u nogi. - Musimy się zgodzić co do tego, że kodowanie nie jest mniej ważne niż leczenie, ale że jest równie istotne - zaznacza Wojciech Lubiński. I dodaje zaraz, jak taką zgodę osiągnąć: poprzez gratyfikację.

Motywacja

- Jeżeli produkt końcowy, jakim jest wynik finansowy szpitala, obok wyleczenia pacjenta, ma przełożenie na dochody lekarza, to owszem, lekarze bardzo się wtedy starają, aby odpowiednia liczba kodów była wpisana w charakterystyce i opisie grupy - mówi wprost o motywowaniu kolegów lekarzy doktor Maria Rąbca-Kraik. - Szperają w różnych książkach i bardzo im zależy na tym, aby korzystnie pacjenta rozliczyć. Jeżeli jednak lekarze nie mają takiego przełożenia, takiego narzędzia do mobilizacji, to raczej się tym nie przejmują. Wówczas to nie jest ich problem, a szpitala - dodaje dr Rąbca-Kraik. Zarządzający szpitalami podkreślają, że choć w lipcu minął już rok od czasu wprowadzenia JGP, wszyscy nadal uczą się systemu - zarówno świadczeniodawcy, jak i płatnik. - Nasz szpital uczestniczył w programie wdrożeniowo-pilotażowym JGP. Mamy więc większe doświadczenie niż ci, którzy w nim nie uczestniczyli i weszli w system bez przygotowania. Nadal jednak mamy z nim wiele problemów - stwierdza Ryszard Pankiewicz. Fundusz zapowiada kolejne spotkania z koderami. Na razie jednak, w oficjalnym słowniku języka polskiego, słowo koder figuruje jako "dopuszczalne w grach"

Będzie stowarzyszenie?

Przedmiotem konferencji, zorganizowanej przez Centralę NFZ (Warszawa, 29-30 czerwca br.), była wymiana poglądów i doświadczeń wynikających z wprowadzenia i stosowania systemu JGP. Adam Kozierkiewicz, ekspert rynku medycznego, uporządkował i przedstawił uniwersalne zasady klasyfikacji procedur medycznych oraz mechanizmy aktualizacji systemu JGP. Zaznaczył, że prawidłowe ich stosowanie oraz zbudowanie w szpitalach optymalnego modelu organizacyjnego kodowania pozwoli m.in. na skuteczne rozliczanie zrealizowanych świadczeń. Koderzy JGP z całej Polski przedstawili najważniejsze problemy i trudności interpretacyjne związane z kodowaniem, jak również wnieśli w niektórych przypadkach propozycje zmian. W opinii koderów konferencja, na której omówiono również konkretne przypadki kliniczne w kontekście systemu JGP, była bardzo potrzebna. Podkreślano, że tego typu spotkania powinny być organizowane częściej. Tym bardziej że przed osobami zajmującymi się kodowaniem procedur stoi wiele wyzwań - m.in. organizacja stowarzyszenia wspierającego edukację koderów.

Jacek Janik