Plany budowy szpitala od podstaw lub jego gruntownej modernizacji wymagają odpowiedzi na wiele pytań. Czy w ciągu najbliższych kilkudziesięciu lat obiekt sprosta wymaganiom i będzie w stanie elastycznie reagować na zmieniające się realia?

Czy jego funkcjonalność zracjonalizuje koszty utrzymania i liczbę zatrudnionego personelu? Czy umożliwi skuteczne konkurowanie z innymi podmiotami na rynku usług medycznych? Odpowiedź brzmi: tak, ale pod warunkiem, że decyzje inwestora, które muszą zapaść jeszcze przed podjęciem prac projektowych przez architekta lub na etapie tworzenia Master Planu we współpracy z architektem, będą głęboko przemyślane.

Dr inż. arch. Michał Grzymała-Kazłowski, prezes spółki Archi-med Sollers, projektowania szpitali uczył się w Belgii. Dyplom MA uzyskał na Wydziale Architektury UK Leuven, a pracę dyplomową poświęcił rozbudowie i modernizacji Specjalistycznego Szpitala św. Zofii w Warszawie. Jest m.in. autorem projektu rozbudowy Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach oraz warszawskiego Szpitala Ginekologiczno-Położniczego "Inflancka".

Master Plan - krok po kroku

Adaptując rozwiązania stosowane na Zachodzie do polskich realiów, stworzył własne narzędzie: Master Plan - mapę realizacji inwestycji krok po kroku, z dojściem do ostatecznego celu, budynku umożliwiającego efektywne funkcjonowanie lecznicy i jej rozwój w ciągu kolejnych lat.

- Obiekt, w którym działa placówka medyczna - nie ma przy tym znaczenia, czy publiczna czy niepubliczna, powinien być optymalny ekonomicznie i przynosić zysk - podkreśla dr Grzymała-Kazłowski. - Nie odbywa się to wcale ze szkodą dla pacjenta, wręcz odwrotnie, z korzyścią zarówno dla chorych, jak i zatrudnionej kadry. Pierwszym etapem przygotowania inwestycji jest stworzenie wirtualnego modelu funkcjonalno-biznesowego lecznicy. Inwestor musi w tym czasie dokładnie określić swoje potrzeby i wszystko za-planować, w tym rodzaj wykonywanych w szpitalu świadczeń medycznych, ich liczbę wynikającą z kontraktu z płatnikiem, dochody placówki, poziom zatrudnienia pielęgniarek, lekarzy oraz innego personelu, usługi zewnętrzne itd.

Plan inwestora zostaje następnie "opakowany" przez architektów. W efekcie powstaje narzędzie do generowania zysków: budynek optymalny pod względem eksploatacji, dający szanse rozwoju także w przyszłości. Prace nad projektem przebiegają przy ścisłej współpracy z inwestorem, z uwzględnieniem wymagań sanepidu i ppoż.

- Na etapie projektowania inwestor nie powinien szukać oszczędności - mówi prezes spółki Archi-med Sollers. - Efektem takiej polityki zawsze będzie gigantyczny wzrost kosztów budowy, a następnie kosztów użytkowania budynku. Świadczy o tym wiele przykładów realizacji wyłanianych w przetargach, gdzie jedynym kryterium jest najniższa cena. Najlepszych specjalistów, gwarantujących dobry projekt, od którego zależy przecież dalsze funkcjonowanie szpitala, nie można pozyskać w ten sposób. Dla licznej grupy organów założycielskich i dyrektorów dawno stało się to oczywiste. Dlatego coraz częściej zamiast przetargów, ogłaszane są konkursy.

Architekt zwraca uwagę na dobre strony takiego rozwiązania. Inwestor otrzymuje wiele pomysłów na nowy wizerunek szpitala, które mogą okazać się inspiracją do dalszych działań. Może też wybrać najlepszego projektanta. Faktem jest, że opracowanie kryteriów konkursowych wymaga od niego znacznie więcej pracy niż przygotowanie przetargu, ale ten wysiłek warto ponieść. Ty m bardziej że zwróci się on wielokrotnie w kolejnych latach.

- W komisji konkursowej powinni zasiadać także profesjonaliści, np. architekci i ekonomiści - podpowiada Michał Grzymała-Kazłowski. - Zaproszenie ich do jury wiąże się, naturalnie, z wydatkami, ale będą to niewielkie koszty w porównaniu z wartością całej inwestycji, podczas gdy korzyści wynikające z fachowej oceny proponowanych rozwiązań s ą oczywiste. Dobry projekt pozwala przecież nie tylko ograniczyć koszty samej budowy, ale także, w przyszłości, np. koszty mediów i zatrudnienia. Dobrze usytuowana stacja pielęgniarska może spowodować, że 2-3 pielęgniarki wystarczą do obsługi całego oddziału.

Zdaniem dr. Grzymały-Kazłowskiego, projekt szpitala nie wybiega obecnie w przyszłość dalej niż na okres 15-20 lat. Decydują o tym głównie błyskawiczne postępy w zakresie technologii medycznych, ale także istotne zmiany standardów pobytu pacjenta w placówce medycznej. Dlatego projekt musi uwzględniać, w określonej perspektywie czasowej, dostosowanie lecznicy do zmieniających się potrzeb i zapewnić jej elastyczność zarządzania, poprzez np. unifikację oddziałów. Architekt musi także zostawić szpitalowi furtkę do rozbudowy, gdy ta okaże się konieczna.

Dużo nie zawsze znaczy dobrze

Artur Słabiak, prezes spółki Archi + Polska, kilkadziesiąt lat spędził we Francji, gdzie brał udział w projektowaniu około 40 szpitali, w tym Centralnego Szpitala Wojskowego pod Paryżem. Od dziesięciu lat pracuje w kraju, przenosząc francuskie doświadczenia na polski grunt. Przyznaje jednak, że nie jest to łatwe zadanie.

- Moje pierwsze projekty we Francji zostały przyjęte przez tamtejszych inwestorów z pewnym zdumieniem - wspomina architekt. - Ponieważ, zgodnie z polską szkołą, projektowałem z należytym rozmachem, zaczęto dociekać, po co aż tyle miejsca. Na końcu zawsze padało pytanie: kto za to zapłaci? To było dawno temu, ale po powrocie do kraju przekonałem się, że tutaj niewiele się pod tym względem zmieniło. Jako jeden z licznych przykładów mógł służyć, swego czasu, szpital w stanie surowym w Pułtusku. O ocenę obiektu poprosił Artura Słabiaka starosta.

- W pierwszej chwili wydawało się, że wszystko jest w porządku: 100 mkw. na łóżko to standard zgodny z francuskimi (w Polsce to zazwyczaj 70-80 mkw.) - mówi prezes Archi + Polska. - Ale okazało się, że na tym zgodności się kończą. Szpitalna kuchnia liczyła 1500 mkw., co oznaczało, że mogła wyżywić cały Pułtusk, pralnia 900 mkw. i tyle samo laboratoria, które, biorąc pod uwagę powierzchnię, byłyby w stanie obsłużyć połowę Warszawy. Na 22 tys. mkw. z trudem znalazłem sale pacjentów. Poczułem ulgę, bo już myślałem, że o nich zapomniano. Ale nie: mieli do dyspozycji 4-5-osobowe pokoje z łazienkami na korytarzach... Architekt nie ukrywa, że podobne uczucia towarzyszyły mu przy ocenie projektu Centrum Medycyny Inwazyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

- Wyjściowo 211 mkw. na jedno łóżko to, jak na warunki europejskie, bizantyjski przepych, później nieco skorygowany - zaznacza Artur Słabiak. - Naszpikowany najnowocześniejszymi technologiami, super specjalistyczny Centralny Szpital Wojskowy we Francji ma zaledwie 140 mkw. na łóżko. 87 pomieszczeń zaprojektowanych w CMI dla sekretarek także robi wrażenie. Dlaczego nikt nie zapytał, kto za to zapłaci?

Więcej za te same pieniądze

We Francji też nie od razu było idealnie. Zmiany nie nastąpiły jednak na skutek odgórnych rozporządzeń, ale zostały wymuszone przez życie i ukształtowane przez rynek. Rozpoczęły się na przełomie lat 70. i 80. ubiegłego wieku, kiedy ogromny deficyt w ochronie zdrowia wywołał niemal kryzys finansów publicznych. - Dopiero wówczas dostrzeżono, że w szpitalach istnieją ogromne, nikomu niepotrzebne powierzchnie, które trzeba ogrzać, posprzątać, utrzymać - wyjaśnia architekt. - Chodziło o to, aby w ramach tego samego budżetu wyeliminować owe iluzoryczne potrzeby i stworzyć więcej pomieszczeń stricte medycznych, decydujących o efektywności szpitala, tj. sal operacyjnych i stanowisk na OIOM-ach. I udało się. W ciągu dwudziestu lat ich liczba podwoiła się, wzrósł także standard pobytu pacjenta.

Analizowano, czy wszystkie pomieszczenia są potrzebne, czy nic się nie dubluje, czy można coś zorganizować inaczej. Przede wszystkim ściągnięto w bezpośrednie sąsiedztwo szpitalnego oddziału ratunkowego całą diagnostykę obrazową, która tworzyła teraz kompleksowe zaplecze diagnostyczne w miejscu, gdzie jest ono najbardziej potrzebne. Było to nie tylko z korzyścią dla pacjenta, ale także dla finansów szpitala, który mógł zrezygnować z zakupu dodatkowych aparatów i zatrudniania dodatkowego personelu.

Następnie w pobliżu SOR-u znalazł się blok operacyjny, położony dotychczas np. dwie kondygnacje wyżej, oraz blok porodowy. I znów zyskiwał nie tylko pacjent, ale także szpital, który otrzymywał pomieszczenia o większej skuteczności, a kosztach realizacji i eksploatacji odpowiednio mniejszych.

- Tak powstała tzw. gorąca platforma - mówi Artur Słabiak. - Nie ma ona jednak wiele wspólnego z polskim pojęciem SOR-u, który u nas rozumiany jest jako oddział. W wydaniu francuskim SOR-em jest po prostu odpowiednio zlokalizowana część diagnostyczno-zabiegowa szpitala.

Zaczęły wreszcie powstawać efektywne lecznice, w których nie ma nic zbędnego. Zmiany pozwoliły również na znaczne ograniczenie zatrudnienia. We Francji, w szpitalach zmodernizowanych według tej zasady, stan zatrudnienia bliski jest stosunku 1,1, góra 1,2 do liczby łóżek.

- W Polsce trudno byłoby chyba wskazać taką placówkę - zauważa architekt. - Jednocześnie koszty zatrudnienia w naszych szpitalach dochodzą nawet, w skrajnych przypadkach, do 90% kosztów funkcjonowania. Ten problem jest ściśle związany właśnie z brakiem efektywności lecznic. Istotne zmiany dotknęły także części przeznaczonej dla pacjentów. Dotychczasowe projektowanie "na miarę" określonej liczby łóżek dla danej specjalizacji nie sprawdziło się, powstawały bowiem sztywne układy przestrzenno-organizacyjne nieodporne na jakiekolwiek zmiany.

- W końcu poradzono sobie z tym problemem: obecnie nie projektuje się już oddziałów, ale strefy łóżek z pomieszczeniami towarzyszącymi - wyjaśnia prezes Archi + Polska. - Przestano po prostu układać jeden oddział na drugim, a zaczęto lokalizować je obok siebie w łańcuszku, w układzie kompaktowym. Dzięki temu można uzyskać liczbę łóżek odpowiadającą aktualnym potrzebom, np. 17 lub 19, a jednocześnie eliminowana jest sytuacja, że połowa łóżek na jednym oddziale stoi pustych, podczas gdy na innym pacjenci leżą na korytarzach.

Tak to robią we Francji

 Pierwszym krokiem inwestycyjnym jest program medyczny szpitala, uwzględniający specjalności, diagnostykę, liczbę zabiegów itd. To zadanie leży po stronie inwestora. - Architekt jest jak krawiec: szyje na miarę - podkreśla Artur Słabiak. - Jeśli zamówienie jest źle skrojone, żaden projekt nie pomoże.

 Kolejna faza to program użytkowy - lista pomieszczeń zabezpieczających realizację programu medycznego, przesądzającego o wielkości obiektu i odpowiednia ich organizacja. Na tym etapie zapadają decyzje o wyborze standardów, mogących stanowić różnicę nawet 30-40% w kosztach. - Ponieważ opracowanie programu użytkowego wiąże się z głęboką znajomością funkcjonowania szpitala, we Francji zleca się go zwykle wyspecjalizowanym biurom - wyjaśnia prezes Archi + Polska. - Po przestudiowaniu liczącego około 200 stron opracowania inwestor ma już wiedzę, czy stać go na realizację przedsięwzięcia. Jeśli nie - albo obniża standardy, albo ogranicza program medyczny. Wszystko to odbywa się na długo przed pojawieniem się na scenie architekta.

 Ostatni etap stanowi projekt. Ogłaszany jest konkurs, na który wpływają zgłoszenia 70-100 ekip. Jury po ich analizie kwalifikuje do udziału w konkursie 3-5 zespołów. Otrzymują one program użytkowy i 2-3 miesiące na wykonanie projektu, przy czym zwrot kosztów pozostaje na poziomie ok. 0,5 mln euro na ekipę. Inwestor nie oszczędza, gdyż wie, że wydane w tej fazie 2 mln euro zwrócą się później oszczędnością nawet 50 mln euro w całkowitym koszcie budowy i eksploatacji szpitala.

"Podoba mi się" - to nie jest kryterium

Gotowe projekty wpływają do 5-7-oso-bowej komisji technicznej, składającej się z architektów, technologów, kosztorysantów itp. Komisja analizuje je przez miesiąc i sporządza raport dla jury, które podejmuje decyzję o wyborze. Honorarium za zwycięski projekt wynosi we Francji 10-13% kosztów inwestycji (w Polsce do 6%). - W Polsce konkursy wciąż należą do rzadkości, a jeśli nawet są ogłaszane, ocena jakości projektów wydaje się raczej subiektywna i odbywa się na zasadzie: podoba mi się lub nie - ocenia Artur Słabiak. - Tymczasem tam, gdzie chodzi o ogromne sumy ze środków publicznych, takie racje nie wystarczają. Mało kto zadaje sobie trud rzetelnej analizy funkcjonalności, mało kto liczy koszty przyszłego użytkowania obiektu. Jury konkursowe zbiera się na 1-2 dni i ocenia w tym czasie 15-20 prac... Chodzi o to, żeby było najtaniej. Ale będzie odwrotnie: oszczędności na etapie przygotowania projektu odbiją się fatalnie na wszystkich wydatkach w przyszłości.

Iwona Bączek